各定點醫(yī)療機構，各相關股室及二級機構:
為進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構住院管理工作，嚴格控制住院率不合理增長，增強醫(yī)保基金使用效益，促進醫(yī)療機構健康發(fā)展，切實維護參保群眾利益，現(xiàn)就進一步加強醫(yī)療機構住院管理工作通知如下:
一、統(tǒng)一思想，進一步提高對住院管理工作的認識
黨的二十大報告指出，要“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策”，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。2015年以來，阜南縣在縣委、縣政府的堅強領導下，銳意推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，勇進深水區(qū)，敢啃硬骨頭，探索出經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“阜南模式”，有效保障了居民健康。
實施DIP支付方式改革后，受各種因素影響，全縣住院率偏高，與保障人民健康的宗旨和健康阜南的建設方向不相符。
各定點醫(yī)療機構、各有關單位要把思想統(tǒng)一到黨的二十大精神和醫(yī)保、醫(yī)療工作的根本使命上來，充分認識住院率不合理過快增長的危害性，把控制住院率不合理增長作為今年重點工作任務來抓，既保障參保群眾利益，又保護醫(yī)保基金安全，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同健康發(fā)展。
二、完善舉措，堅決控制住院率不合理快速增長現(xiàn)象
(一)嚴格收治管理。一是嚴把入院指征。各定點醫(yī)療機構要嚴格掌握入出院指征，禁止擅自放寬入院指征，把應門診治療的患者收住入院治療，禁止分解住院、掛床住院，禁止將符合出院指征的患者繼續(xù)留院治療。嚴禁以創(chuàng)建、創(chuàng)收名義放松入院指征，把“隨診”當“門診”，把“門診”轉(zhuǎn)“住院”，把“小病”擴“大病”:二是優(yōu)化病種結(jié)構。各定點醫(yī)療機構根據(jù)床位設置情況及自身服務能力實情，明確發(fā)展定位，認真分析DIP運行狀況，合理收治患者，尤其是二級及以上醫(yī)療機構要提升100+N病種收治比例，重點提升三、四類手術占比，逐年減少50+N病種數(shù)量，根據(jù)實際情況及時將一、二類手術下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。三是規(guī)范床位使用。各定點醫(yī)療機構要嚴格床位管理，未經(jīng)批準，收治住院人數(shù)原則上不超過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核定床位數(shù)，避免出現(xiàn)疊床住院等現(xiàn)象。凡無正當理由超過核定床位的，醫(yī)?；鹂删芨叮墒罩吾t(yī)療機構承擔收治患者醫(yī)保報銷費用。四是嚴格身份鑒別。參?；颊呷朐簳r，首診醫(yī)生及時查驗核實患者身份證(戶口簿)等有效證件，在其住院病歷首頁上注明參保類型。醫(yī)保內(nèi)控管理人員要在參?；颊呷朐?4小時內(nèi)，深入病房調(diào)查核實參保患者的身份，并做好記錄，堅決杜絕張冠李戴、冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。
(二)提升服務能力。一是強化龍頭作用。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要主動對接長三角醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展一體化規(guī)劃，加強學科建設，補齊短板，做強特色?？?，將更多的患者留在縣內(nèi)治療;二是落實幫扶責任。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要主動幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心切實提升診療能力，更好地承接小病、常見病診療任務。三是推進醫(yī)防融合。提高公共衛(wèi)生服務能力和供給質(zhì)量，加大健康教育力度，強化慢性病患者管理，提升居民健康水平，預防慢性病加重、演變，降低慢性病人群反復住院率。
(三)完善績效考核。各定點醫(yī)療機構，尤其是二級及以上公立醫(yī)療機構要結(jié)合DIP支付方式改革及醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療服務能力提升等實際情況，調(diào)整完善績效考核方案，將醫(yī)療質(zhì)量、技術難度、成本控制、群眾滿意度作為考核重點指標，引導醫(yī)務人員能治大病、愿治大病、敢治大病，實現(xiàn)“增量”向“提質(zhì)”的轉(zhuǎn)變。
(四)豐富支付方式改革。積極向上級爭取，適時推進門診按病種付費及大額門診報銷試點工作，讓輕癥患者在門診治療能夠享受醫(yī)保報銷政策，避免門診轉(zhuǎn)住院情況發(fā)生。
(五)實施總量控制。一是確定控制目標。根據(jù)2020-2022三個年度住院人次及參保人數(shù)變化，結(jié)合醫(yī)療機構發(fā)展實際，核定各定點醫(yī)療機構2023年收治住院人次控制目標值和各醫(yī)共體轄區(qū)居民總住院人次控制目標值，年度內(nèi)各定點醫(yī)療機構住院人次原則上不得超過所定控制目標值。二是嚴格清算管理。無正當理由超過住院人次控制目標值的部分將按照DIP計算方式在DIP年終清算中核減(如涉及非DIP的，可從墊付按照按項目付費報補金額中扣除)。三是引導發(fā)展方向。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科手術增長數(shù)不計入控制指標。醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)居民縣外總住院人次下降的，下降數(shù)可累加為體內(nèi)醫(yī)療機構住院人次指標使用。四是保護基層利益。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要發(fā)揮指導和表率作用，指導成員單位規(guī)范診療行為，強化居民健康管理，力爭轄區(qū)居民少生病，確需治療的有序就醫(yī)。對作出突出成績的基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應予以獎勵。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院不得隨意克扣、拖延基層醫(yī)療機構應得的醫(yī)保資金。
(六)嚴控次均費用。各定點醫(yī)療機構要結(jié)合DIP支付方式改革，加強院內(nèi)精細化管理和成本核算，減少醫(yī)療資源浪費，穩(wěn)控住院次均費用，原則上不超過2022年度水平。
(七)定期分析通報。區(qū)域內(nèi)居民住院數(shù)據(jù)醫(yī)保、醫(yī)療部門間共享，認真分析住院病人流向、住院率、病種結(jié)構等醫(yī)保運行數(shù)據(jù)，定期編制《阜南醫(yī)保通報》，召開醫(yī)保運行核心數(shù)據(jù)分析會，指導各定點醫(yī)療機構有針對性的制定糾正措施，采取有效方法，切實降低次均費用和住院率。
(八)開展聯(lián)查聯(lián)處。縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委按照《阜南縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》的等文件要求定期開展聯(lián)合檢查，定期開展病歷評審(收治住院患者數(shù)據(jù)明顯異常的適時開展病歷評審)，重點評審各定點醫(yī)療機構收治醫(yī)保患者是否存在門診轉(zhuǎn)住院、小病大治等現(xiàn)象，以及住院患者檢查、治療的科學性和合理性等內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為及時聯(lián)合查處。
(九)強化醫(yī)德醫(yī)風。各醫(yī)療機構要注重醫(yī)院文化建設和醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，建立和規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德和專業(yè)操守，努力使遵守和執(zhí)行《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》成為廣大醫(yī)務人員的自覺行為。要堅決糾正行業(yè)不正之風，重點治理醫(yī)療服務過程中開大處方、做大檢查及誘導住院、小病大治等情況。要認真落實醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師積分檔案，及時記錄違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師積分，并納入醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案。
三、強化責任，確保各項任務目標落到實處
(一)細化措施，務求實效。各定點醫(yī)療機構要落實住院患者管理和醫(yī)保資金使用的主體責任，主要負責人親自過問，分管領導重點管理，具辦人員專門負責。要結(jié)合本院工作實際，聚焦醫(yī)療機構公益屬性，緊盯“住院率”和“次均費用”兩項重點指標，制定科學合理、切實可行的住院管理工作制度，充分發(fā)揮本單位內(nèi)控組織和內(nèi)控管理人員的作用，把制度落實到具體科室、具體人員，確保住院管理科學規(guī)范有序。
(二)突出重點，強化監(jiān)管?？h醫(yī)保局、 縣衛(wèi)健委將按照各自的管理職能，采取聯(lián)合執(zhí)法等不同方式，切實加強監(jiān)督檢查和日常指導。對住院數(shù)據(jù)異?；蛉罕姺从硢栴}較多的，列為重點監(jiān)管對象，加大暗訪檢查頻次。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)保通報情況和本醫(yī)共體運行情況，定期分析研判運行指標數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題苗頭或趨勢，及時采取切實可行的措施，確保運行平穩(wěn)。
(三)落實責任，嚴肅追責。縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委對于在住院患者管理過程中出現(xiàn)的各種違規(guī)行為，除采取核減收治住院人次控制目標值、拒付相應醫(yī)?；鸬葢吞幫?，還將視情節(jié)嚴重程度對醫(yī)療機構負責人和直接責任醫(yī)務人員追責，構成犯罪的，依法移送司法部門查處。
同時將各定點醫(yī)療機構落實住院管理措施和規(guī)范醫(yī)保資金使用情況列入績效考核內(nèi)容，與評先評優(yōu)和績效工資發(fā)放掛鉤。各定點醫(yī)療機構對在住院患者管理、規(guī)范診療行為等方面有違規(guī)行為的醫(yī)務人員，要進行嚴肅處理，堅決杜絕和防止有章不循、有法不依的現(xiàn)象，構建健康向上價值導向。
阜南縣醫(yī)療保障局 阜南縣衛(wèi)生健康委員會
2023年3月30日
