太和縣關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的實施意見
太政辦〔2021〕2號
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，縣直有關單位：
為貫徹落實習近平總書記重要指示精神和黨中央、國務院決策部署，根據國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）相關文件精神，堅持醫(yī)保基金監(jiān)管工作全覆蓋、常態(tài)化，持續(xù)捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩粩嗵嵘嗣袢罕姭@得感、幸福感和安全感，現就做好我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，制定本實施意見。
一、工作目標
始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以保障參保人員權益為出發(fā)點，進一步完善基金監(jiān)管制度和程序，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升基金監(jiān)管工作專業(yè)化水平，提高醫(yī)保基金使用效率，從而有效遏制欺詐騙保行為，維護參保人員權益，保障醫(yī)?；鸢踩掷m(xù)高效運行，促進我縣醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。
二、組織機構
縣政府成立由縣長任組長，分管副縣長任副組長，相關單位負責同志為成員的太和縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組，領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫(yī)保局，具體負責全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管日常工作的落實和督查協調工作。醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作由縣醫(yī)保局牽頭抓總，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）、縣直有關單位、各定點醫(yī)保醫(yī)藥機構具體負責實施。同時為壓實各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）屬地政府主體責任，提升全縣醫(yī)療保障管理服務水平，確保我縣醫(yī)?；鸷侠怼踩褂?，縣政府將采取網格化管理，把醫(yī)療保障工作納入縣直相關部門和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）年度目標績效考核（合計5分，其中醫(yī)保基金收繳2分，監(jiān)管成效3分）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）要明確一名班子成員作為醫(yī)保監(jiān)督管理員，分管醫(yī)療保障工作。各村（社區(qū)）要明確一名村“兩委”作為醫(yī)保監(jiān)管信息員，在所屬轄區(qū)內開展醫(yī)療保障政策落實和宣傳工作，對轄區(qū)內醫(yī)保定點醫(yī)藥機構和廣大參保群眾進行有效監(jiān)督，有效防范醫(yī)?；疬`規(guī)使用和欺詐騙保行為的發(fā)生。
三、工作重點
我縣將持續(xù)開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?，嚴厲打擊醫(yī)患勾結、醫(yī)護勾結、定點機構與經辦機構勾結騙取醫(yī)?；鹦袨?。工作過程中要堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點、補短板相結合，自查自糾與抽查復查相結合，強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合。
（一）對醫(yī)保經辦機構治理。醫(yī)保經辦機構包含承擔城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的經辦機構及大病保險的商業(yè)保險機構。對此類機構重點檢查財務內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局）
（二）對定點醫(yī)療機構的治理。
一是整治醫(yī)療機構不合理診療。重點查處誘導住院（減免自付費用同時降低入院標準）；虛假住院（掛床住院、分解住院、疊床住院、虛假治療，偽造變造醫(yī)療文書、財務賬目、藥品(醫(yī)用材料)購銷憑證等涉嫌欺詐騙保行為；二是整治不合理收費、不合理用藥等。重點查處通過串換疾病診斷、藥品、醫(yī)療服務項目等手段將基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用納入支付范圍；違反疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程等；為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成基本醫(yī)療保險基金損失；財務賬目管理不規(guī)范等一般違規(guī)行為等。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委、縣公安局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)）
（三）對定點零售藥店的治理。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在空白處方箋、留存參保人證卡等違規(guī)行為以及聚斂盜刷社保卡、串換藥品耗材、為參保人員套取現金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品套取醫(yī)?；鸬男袨?。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣市場監(jiān)督管理局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)）
（四）對參保人員的治理。重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較高、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為，偽造虛假票據報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I行為。（責任單位：縣醫(yī)保局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)）
（五）對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師和醫(yī)保醫(yī)師隊伍的治理。加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師和醫(yī)保醫(yī)師服務行為的檢查，凡利用執(zhí)業(yè)資格參與欺詐騙保的執(zhí)業(yè)醫(yī)師藥師或醫(yī)保醫(yī)師，為欺詐騙保醫(yī)藥機構長期提供服務，相互勾結，客觀助長欺詐騙保行為的，要按照相關規(guī)定從嚴處理。（責任單位：縣醫(yī)保局、縣公安局、縣衛(wèi)健委，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)）
四、工作步驟
醫(yī)保基金專項治理每年總體分為宣傳發(fā)動、自查自糾、抽查復查、鞏固成果四個階段。
（一）宣傳發(fā)動（1-3月）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）、縣直有關單位在組織開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動的基礎上，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作。利用春節(jié)人群集聚高峰期，做好春節(jié)前后醫(yī)保政策集中宣傳。同時，為切實抓好宣傳活動，每月至少組織2批次進社區(qū)、進村鎮(zhèn)、進廠區(qū)、進學校、進定點醫(yī)藥機構、進機關事業(yè)單位的“六進”宣傳活動。各定點醫(yī)藥機構根據本意見和打擊欺詐騙保集中宣傳月工作要求，堅持集中宣傳與持續(xù)宣傳相結合的原則，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，形成對欺詐騙保群防群治的宣傳氛圍，確?；鹬卫肀Ｙ|保量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）、縣直有關單位要及時將集中宣傳月活動總結及相關資料于活動結束后報醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組辦公室。（聯系人：劉雪琪；電話：13855819558；郵箱：thxylbzj@163.com）
（二）自查自糾（4－6月）。自查自糾相關數據的起止時間為上年度全年數據?？h醫(yī)保局、各商業(yè)保險機構、定點醫(yī)藥機構要按照各自職責，開展全面深入、細致徹底的自查自糾，并同步進行立查立改，做到不走過場、不留死角。自查發(fā)現的問題要列出清單，建立臺賬，制定整改方案，落實整改措施、責任、時限。自查過程中，對存在問題突出的，逐級開展督導檢查，確保自查工作取得實效。自查結束后，要按照各自問題的整改情況向醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組辦公室書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況。
（三）全面督查（7－10月）。縣政府將組織醫(yī)保、衛(wèi)健部門抽調醫(yī)療衛(wèi)生專家及相關人員組成檢查小組，集中力量，對縣域各醫(yī)保經辦機構和各定點醫(yī)藥機構分層次、分步驟、分批次展開“拉網式”督查檢查。同時，縣政府組織財政、審計、衛(wèi)健等部門組成專項治理督查組，采取明查和暗訪相結合的形式，以10%的比例對兩類機構自查情況進行督導檢查。
（四）鞏固成果（11-12月）。對抽查檢查發(fā)現的問題要處理到位、移送到位；同時認真剖析，分析原因。針對典型違法違規(guī)案例，形成工作通報向社會公開，對違法犯罪分子形成震懾。進一步找準問題癥結，舉一反三，完善制度，建立長效機制，堵塞漏洞，確保醫(yī)?；鸢踩?。
五、保障措施
（一）高度重視，夯實責任。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）、縣直有關單位要高度重視，充分認識醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要性，統(tǒng)一思想，嚴肅紀律，重視工作質量，做到邊查邊改邊總結邊分析。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中要全面落實基金監(jiān)管責任制和問責制，強化廉潔自律、公平公正監(jiān)管。醫(yī)?；鸨O(jiān)管領導小組在事實清楚、證據確鑿的基礎上，對查實的問題和人員依法依規(guī)依紀嚴肅問責和處理，對涉嫌違法的及時移交司法部門，對業(yè)務管理部門和經辦機構相關公職人員不作為、亂作為的失職失責行為，由縣紀檢監(jiān)察機關進行執(zhí)紀問責。
（二）健全機制，提升能力。縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領導小組將完善縣域內各醫(yī)療機構交叉檢查工作機制，規(guī)范交叉檢查參與各方責任義務、辦事規(guī)則、工作流程和規(guī)范標準。健全隨機抽取被檢查對象、隨機選派檢查人員的“雙隨機”制度，利用醫(yī)療專家?guī)煨畔?，隨機抽調相關方面專家進行專項督查治理，及時總結經驗教訓，創(chuàng)新方式方法，拓展深度廣度，提升督查檢查質量。
（三）強化監(jiān)查，狠抓落實。縣醫(yī)保局要加強對各定點醫(yī)藥機構的系統(tǒng)智能監(jiān)控，對系統(tǒng)數據情況進行全面梳理，掌握系統(tǒng)智能監(jiān)控數據；加強對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基礎信息數據分析和對比，全面提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力。針對發(fā)現的問題認真剖析、深入研究、舉一反三，堅決打擊各種形式的欺詐騙保行為，確保各項治理行動落到實處。
（四）加快推進，及時報送。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）、縣直有關單位要進一步提高政治站位，充分認識專項治理活動的重要性，強化措施，發(fā)揮工作職責，加快推進，確保按照時限要求，完成工作任務。同時，各單位、商保機構要及時上報醫(yī)療保障基金監(jiān)管各項數據，按時完成季度報表、半年報報表和年終工作報告。
附件：太和縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組成員名單
太和縣人民政府辦公室
2021年1月29日
附件
太和縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領導小組
成員名單
組 長：劉牧愚 縣委副書記、縣長
副組長：閃 旭 縣人民政府副縣長
寧宏偉 縣人民政府副縣長、公安局長
成 員：苗 勇 縣紀委副書記、監(jiān)委副主任
趙自強 縣衛(wèi)生健康委主任
王亞民 縣市場監(jiān)督管理局局長
范兆才 縣公安局黨委委員
朱效慶 縣醫(yī)保局負責同志
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)長、開發(fā)區(qū)管委會分管負責人
領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫(yī)保局，朱效慶同志兼任辦公室主任，具體負責全縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管日常工作的落實和督查協調工作。
