各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，各園區(qū)管委會，區(qū)直各相關(guān)單位：
潁泉區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制
為嚴守醫(yī)?；鸢踩t線，堵塞醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理漏洞，深刻汲取太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)騙保問題教訓，切實加強我區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，深度凈化制度運行環(huán)境，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），結(jié)合我區(qū)實際，制定本機制。
一、總體要求
深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作指示批示精神，認真貫徹實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，按照省委、省政府工作部署，積極推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機制。注重綜合治理、標本兼治、源頭防范，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強力糾治醫(yī)療亂象，切實規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，不斷增強人民群眾的獲得感和滿意度。
二、建立完善七項機制
（一）監(jiān)督檢查機制
建立和完善多形式日常監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)。
1.強化多形式檢查。綜合運用日常巡查、專項檢查、交叉互查、病歷評查、聯(lián)合檢查、聘請第三方檢查等方式，持續(xù)發(fā)力、全面覆蓋，提高檢查實效，確保查深查透查細。
2.嚴格協(xié)議管理。醫(yī)療保障部門要認真貫徹落實國家醫(yī)保局“兩定機構(gòu)”定點管理暫行辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，進一步簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理程序。突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，增強服務(wù)協(xié)議約束力。
3.實施駐點監(jiān)督。建立緊密型縣域醫(yī)共體駐點監(jiān)督制度，醫(yī)療保障部門向緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐人員，督促指導醫(yī)共體牽頭醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；?，確?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強對經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)行風建設(shè)，強化對醫(yī)療保障經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、全流程的監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。
（二）智能監(jiān)控機制
加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，加強部門間信息交換和共享，建立完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
1.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保部門要針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推動基金監(jiān)管從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。推進生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用，加強醫(yī)療行為真實性監(jiān)管。在就醫(yī)、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進行同步在線監(jiān)控，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時比對，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場查驗轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準化、智能化水平。
2.建立信息平臺。依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)要求，實現(xiàn)醫(yī)保管理標準化、智能化、科學化。建設(shè)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“一屏全控”。
3.加強重點監(jiān)測。對經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風險重點人員信息，根據(jù)實際應(yīng)用場景予以重點監(jiān)控，進行實時比對、實時預(yù)警。
（三）信用監(jiān)管機制
建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和激勵懲戒制度，逐步建立科學、規(guī)范、可操作的基金監(jiān)管信用評價指標體系。
1.健全信用監(jiān)管制度。以定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等為信用主體，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價相關(guān)標準、規(guī)范和指標體系，明確評估內(nèi)容、評估指標、扣分標準和信用等級分類管理措施。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)信用檔案?？茖W確定定點醫(yī)藥機構(gòu)信用等級，對不同信用等級的定點醫(yī)藥機構(gòu)，實行差別化的監(jiān)管措施。
2.建立“黑名單”制度。對被確認為欺詐騙保的定點醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人、股東、實際控制人和醫(yī)保醫(yī)（藥）師及參保人等，應(yīng)納入欺詐騙保失信行為人“黑名單”。被列入“黑名單”的定點醫(yī)藥機構(gòu)和人員，由醫(yī)療保障部門通過政府門戶網(wǎng)站、新聞媒體等平臺公布。
3.強化信用評價結(jié)果運用。做好信用信息社會公示，及時將定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用積分及信用等級評價結(jié)果在社會信用信息平臺公布。加強醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、發(fā)展改革等部門的協(xié)作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，引導各類信用主體自覺遵規(guī)守法。
（四）醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機制
建立完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。
1.明確部門職責。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。
2.加大懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法嚴懲欺詐騙保的單位和個人。醫(yī)療保障部門要強化行政執(zhí)法，積極發(fā)揮行政執(zhí)法部門聯(lián)動作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。
3.強化醫(yī)保基金管理。要加強醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，有關(guān)部門按照職能依法對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。財政、稅務(wù)部門要加強對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)財務(wù)會計制度、稅務(wù)、發(fā)票等信息的管理，督促醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店建立健全財務(wù)會計制度，加大醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)涉稅舉報案件管理和查處力度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財務(wù)會計違規(guī)行為。
4.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。建立由醫(yī)學、信息、財務(wù)、審計、統(tǒng)計等組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)?，協(xié)助開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查、抽查和案件查辦中的數(shù)據(jù)比對、財務(wù)審計和病歷分析等。完善政府購買服務(wù)機制，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
（五）醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機制
有關(guān)部門和單位要按照“誰許可誰負責，誰主管誰監(jiān)管”的原則，依法履行醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的審批、監(jiān)管職責。
1.強化醫(yī)療亂象專項整治。衛(wèi)生健康部門要加大力度整治和規(guī)范醫(yī)療亂象，嚴肅查處不合理診療、過度治療等違規(guī)行為，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標；促進臨床效果好、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項目中的運用；對欺詐騙保行為負有直接責任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員，依法依規(guī)嚴肅處理。市場監(jiān)管部門要依法嚴厲查處醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)虛假宣傳、違法廣告、價格違法行為以及其他與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。積極探索開展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，實現(xiàn)“進一次門、查多項事”，防止重復檢查、多頭檢查。
2.強化財務(wù)審查。衛(wèi)生健康部門會同相關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)檢查、財務(wù)審計工作，每年對定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)進行專門審計、審查，并將審查出的涉案線索移交相關(guān)部門處理。
3.強化“三醫(yī)”聯(lián)動。推進支付方式改革，積極推進DIP支付方式國家級改革試點。逐步建立符合我區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式。深化藥品耗材供應(yīng)改革，貫徹落實國家和省藥品耗材集中帶量采購政策，對未納入國家、省組織集中采購和使用的藥品探索開展帶量、帶預(yù)算采購。加強基本藥物的配備使用管理，強化基本藥物的主導地位。推深做實分級診療，健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效的激勵引導。
4.加強行業(yè)自律。積極引導鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實履行自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，加強自我規(guī)范和自我約束，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。
（六）社會監(jiān)督機制
鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
1.建立信息公示制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支和收益情況，接受社會監(jiān)督。全面落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切。
2.建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度。邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員和群眾代表等參與監(jiān)督，構(gòu)建基金安全防線，形成多方聯(lián)動、社會參與的醫(yī)療保障監(jiān)管新格局。
3.完善投訴舉報獎勵制度。醫(yī)療保障、財政部門要結(jié)合實際修改完善欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施細則，明確獎勵范圍、認定標準、獎勵標準、獎勵程序等，舉報獎勵資金納入同級財政預(yù)算。對舉報線索查證屬實的，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。同時做好對舉報人的保密工作。
4.暢通舉報投訴途徑。在政府網(wǎng)站、微信公眾號、官方微博、公共服務(wù)平臺等開通舉報專欄、設(shè)立舉報電話，廣泛收集線索、拓寬社會監(jiān)督渠道。制定投訴舉報線索辦理流程，明確受理、督辦、反饋等工作要求，安排專人負責，建立工作臺賬，加強跟蹤督辦，保證辦理質(zhì)量，并做好及時向舉報人反饋工作。
（七）督導考核機制
建立聯(lián)合督導、信息報告制度，強化結(jié)果運用，夯實責任，納入考核管理。
1.實施區(qū)級督導。區(qū)政府分管負責同志負責調(diào)度本轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金監(jiān)管督導工作，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門定期對醫(yī)保基金監(jiān)管工作和定點醫(yī)藥機構(gòu)進行督導檢查。督導原則上每季度開展一次，重點檢查問題較多、群眾反映強烈和舉報線索集中的定點醫(yī)藥機構(gòu)。督導結(jié)果及時向區(qū)政府通報，對違法違規(guī)案件及時進行查處，限時查結(jié)案件并將查處結(jié)果以適當形式向社會公開。
2.強化考核管理。督導結(jié)束后，相關(guān)業(yè)務(wù)部門要書面向區(qū)政府報告督導檢查情況。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核內(nèi)容，督促各有關(guān)部門切實落實監(jiān)管職責，確保工作實效。
三、保障措施
（一）提升政治站位。要深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神，認真落實市委、市政府工作部署要求，把保障醫(yī)?；鸢踩\行作為一項重要政治任務(wù)，在查找漏洞、找準“病灶”基礎(chǔ)上，著力補齊短板、織密網(wǎng)絡(luò)、健全機制，做到常抓常嚴、利劍高懸。
（二）壓緊壓實責任。成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導小組，由區(qū)政府分管負責同志任組長，區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市
場監(jiān)管等部門負責同志及各鎮(zhèn)（辦、園區(qū)）分管負責同志為成員，切實加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的組織領(lǐng)導，定期召開專題會議，分析研判形勢，制定出臺相應(yīng)對策措施。要加強對有關(guān)部門和單位、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及有關(guān)工作人員的監(jiān)督，強化責任追溯和執(zhí)紀問責，切實落實落細醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作各項責任。
（三）加大監(jiān)管力度。加強醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)，配齊配強監(jiān)管力量，明確醫(yī)保行政監(jiān)管的職責范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的培訓力度，提升監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。加強財政資金投入，保障基金監(jiān)管工作必需的經(jīng)費、執(zhí)法車輛和相關(guān)設(shè)備。探索通過派駐人員等方式，將醫(yī)保日常監(jiān)管與服務(wù)觸角向基層延伸。
（四）強化宣傳引導。利用各種渠道加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療保障法律法規(guī)政策的宣傳，提升社會知曉率，構(gòu)建全社會共同維護醫(yī)?；鸢踩姆諊?。加強對維護醫(yī)?；鸢踩矫婧玫淖龇?、經(jīng)驗的宣傳推介，形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護醫(yī)保基金安全的強大聲勢。
附件：1.潁泉區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導小組成員名單
2.潁泉區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制責任清單
3.潁泉區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報告制度
4.潁泉區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管層級督導制度
5.潁泉區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)格化管理制度
