關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效
機(jī)制的實(shí)施方案
為全面提升醫(yī)保治理能力，堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)安徽省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）、滁州市維護(hù)醫(yī)保基金安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（滁基金安全〔2021〕3號(hào)），結(jié)合我縣實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、總體要求
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，深入推進(jìn)和落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革要求。堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門(mén)常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)與專項(xiàng)整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合，對(duì)欺詐騙保問(wèn)題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌^(guò)程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動(dòng)形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，管好用好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、工作舉措
（一）強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)常態(tài)監(jiān)管機(jī)制
1．嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評(píng)估過(guò)程中，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān)，對(duì)存在財(cái)務(wù)制度不健全，造成無(wú)賬可查、無(wú)源可溯等情況的不予定點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)行政處罰的，在評(píng)估中要予以充分考慮，情節(jié)嚴(yán)重的不予定點(diǎn)。經(jīng)查實(shí)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
2．強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師管理，指導(dǎo)督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)護(hù)人員簽訂服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
3．堅(jiān)持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量，每年對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開(kāi)展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等。排在第一位的是牽頭責(zé)任單位，下同）
4．開(kāi)展飛行檢查。落實(shí)飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過(guò)飛行檢查規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾?。按照“雙隨機(jī)一公開(kāi)”原則，針對(duì)智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖诎踩L(fēng)險(xiǎn)的，采取“四不兩直”方式，開(kāi)展突擊檢查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣公安局等）
5．組織交叉互查。落實(shí)交叉互助制度，醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展檢查時(shí)，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開(kāi)展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)組織開(kāi)展交叉互查。防止人情干擾，提升檢查實(shí)效。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
6.做好重點(diǎn)檢查。對(duì)投訴舉報(bào)線索、基金支付額度大、數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展重點(diǎn)檢查，醫(yī)保部門(mén)在開(kāi)展檢查時(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病案評(píng)審、走訪調(diào)查等方式開(kāi)展監(jiān)督檢查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
7.注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，通過(guò)病歷核查、走訪調(diào)查等方式，依法依規(guī)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問(wèn)題見(jiàn)底清零。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣公安局等）
8．強(qiáng)化專項(xiàng)整治。針對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開(kāi)展專項(xiàng)整治“回頭看”。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣公安局等）
9．加強(qiáng)監(jiān)管力量。建立健全縣醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。高度重視醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力。完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣委編辦、縣財(cái)政局等）
10．實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)駐點(diǎn)監(jiān)督工作的管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者受到舉報(bào)投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣域醫(yī)共體牽頭單位等）
11.加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、全流程的監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；加強(qiáng)醫(yī)保基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式審核醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（二）強(qiáng)化相關(guān)部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制
12．明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)保基金規(guī)范支付的責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查；衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門(mén)要加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。其他相關(guān)部門(mén)要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：縣維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）
13.實(shí)施聯(lián)合督導(dǎo)。政府分管負(fù)責(zé)同志負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)管督導(dǎo)工作，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全面督導(dǎo)。開(kāi)展督導(dǎo)工作原則上每年不少于一次。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委等）
14．推進(jìn)部門(mén)信息共享。充分利用江淮大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)，加強(qiáng)部門(mén)間信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：縣數(shù)據(jù)資源局、縣公安局、縣民政局、縣醫(yī)保局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣稅務(wù)局等）
15．常態(tài)開(kāi)展部門(mén)會(huì)商。在各級(jí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)定期會(huì)商，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責(zé)任單位：縣維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）
16．建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)涉及相關(guān)部門(mén)職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)線索，及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)，綜合運(yùn)用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣公安局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
17．推行醫(yī)保信用監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況、醫(yī)保基金管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)保基金規(guī)范使用情況等，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開(kāi)展信用評(píng)價(jià)。強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣信用辦等）
18．探索異地協(xié)同監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地納入年度工作計(jì)劃統(tǒng)一監(jiān)管。對(duì)省外就醫(yī)的，通過(guò)發(fā)送協(xié)查函等方式商請(qǐng)就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行核查。同時(shí)，探索推動(dòng)建立長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)信息共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展聯(lián)審互查。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（三）強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制
19．實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來(lái)信來(lái)訪等投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索，給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局等）
20．聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)保基金使用行為進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
21．借助第三方力量監(jiān)管。以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局、縣銀保監(jiān)組等）
22．定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺(tái)的通知》要求，醫(yī)保部門(mén)依法依規(guī)通過(guò)門(mén)戶網(wǎng)站、主流媒體等向社會(huì)通報(bào)主要工作情況，尤其向社會(huì)公開(kāi)案件查處情況，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，全方位接受社會(huì)參與監(jiān)督。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局）
（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制
23．推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、價(jià)格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用主體責(zé)任鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床、檢驗(yàn)、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績(jī)效考核中的權(quán)重，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤?/span>（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
24．推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書(shū)，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等）
（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制
25．建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)作用。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)監(jiān)管，隨時(shí)掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣數(shù)據(jù)資源局等）
26．實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過(guò)智能審核模塊對(duì)每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委等）
三、組織保障
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，主要負(fù)責(zé)同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。成立由政府負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、司法行政等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，細(xì)化責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。定期召開(kāi)專題會(huì)議，分析研判形勢(shì)，制定出臺(tái)相應(yīng)對(duì)策措施，切實(shí)落實(shí)落細(xì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作各項(xiàng)責(zé)任。
（二）加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，配齊配強(qiáng)監(jiān)管力量，厘清各部門(mén)醫(yī)保監(jiān)管的職責(zé)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。加大對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管人員的培訓(xùn)力度，提升監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。加強(qiáng)財(cái)政資金投入，保障基金監(jiān)管工作必需的經(jīng)費(fèi)、執(zhí)法車(chē)輛和相關(guān)設(shè)備。
（三）加強(qiáng)行業(yè)黨建。切實(shí)把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)黨組織建設(shè)，切實(shí)做到抓黨建促醫(yī)?；鸨O(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、抓黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強(qiáng)化為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，共同管好用好醫(yī)?；稹?/span>
（四）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)練兵，全面提升監(jiān)管能力。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。對(duì)廣大參保群眾，利用各類媒體，廣泛宣傳解讀醫(yī)保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報(bào)投訴電話，提高社會(huì)各界和廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。
（五）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，干擾醫(yī)保執(zhí)法，造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會(huì)影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
