關(guān)于印發(fā)《宣城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
實(shí)施辦法》的通知
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局：
現(xiàn)將《宣城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2021年11月8日
宣城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為解決我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）參保人員統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》（皖政〔1999〕27號(hào)）和《宣城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》（宣政辦〔2020〕14 號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是指參加我市職工醫(yī)保單位的職工（含退休人員）和靈活就業(yè)人員作為被保險(xiǎn)人，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表被保險(xiǎn)人統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，對(duì)被保險(xiǎn)人職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 參加我市職工醫(yī)保的所有參保人員須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第四條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助由市醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、分級(jí)經(jīng)辦管理。承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承辦機(jī)構(gòu)”），由市醫(yī)療保障行政部門(mén)按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，全市統(tǒng)一公開(kāi)招標(biāo)，選定3家及以上服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的保險(xiǎn)公司作為承辦機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)保險(xiǎn)公司采取聯(lián)保共保等方式承擔(dān)。
第二章 保費(fèi)繳納
第五條 職工參加職工醫(yī)保的同時(shí)，用人單位須為職工參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)原則上由用人單位按年繳納。享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)可以從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中列支；企業(yè)人員的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)從福利費(fèi)中列支，不足部分，由財(cái)稅部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本；其他單位從自有資金中列支。
靈活就業(yè)人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，保費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第六條 職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)可按年繳納，也可按退休時(shí)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納15年后終身享受。
第七條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)根據(jù)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，定期向社會(huì)公布。如需調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)協(xié)商，提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)。
2022年職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年120元。
第八條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)由稅務(wù)部門(mén)征收，資金納入社保財(cái)政專(zhuān)戶管理，實(shí)行收支兩條線，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，單獨(dú)核算。
第三章 待遇標(biāo)準(zhǔn)
第九條 參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院和門(mén)診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額根據(jù)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2022年職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)：2022年度最高支付限額為60萬(wàn)元。對(duì)統(tǒng)籌基金封頂線11萬(wàn)以上至職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度賠付金額60萬(wàn)元之間的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為95%；確因治療需要使用醫(yī)保范圍外的藥品和項(xiàng)目（不含負(fù)面清單）等費(fèi)用，加上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，兜底報(bào)銷(xiāo)比例為70%?！缎鞘新毠ご箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助負(fù)面清單》內(nèi)的費(fèi)用不列入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障范圍。
第十條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的待遇享受期與職工醫(yī)保一致。
第十一條 參保單位或參保人員參加職工醫(yī)保的同時(shí)，須一次性足額繳納本年度的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)。
第十二條 參保人員住院跨兩個(gè)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度時(shí)，應(yīng)在上個(gè)保險(xiǎn)年度的年終對(duì)當(dāng)年年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，符合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍的，在出院時(shí)按照年終核算的醫(yī)療費(fèi)用總額，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。參保人員住院跨年度結(jié)算的，按跨年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十三條 參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員在本市內(nèi)流動(dòng)，沒(méi)有終止職工醫(yī)保關(guān)系的，不終止職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；因各種原因終止職工醫(yī)保關(guān)系的，同時(shí)終止職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，已繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)不予退還。
第四章 就醫(yī)及結(jié)算
第十四條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立安全高效的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)，與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助即時(shí)結(jié)算。
第十五條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條 參保人員持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，應(yīng)由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，承辦機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十七條 參保人員因急診、急救、域外就醫(yī)等原因無(wú)法實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算的，需個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的結(jié)算手續(xù)，承辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，如確需異地醫(yī)療核查或情況復(fù)雜的，辦結(jié)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。
第十八條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估等方式積極開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用管控，與醫(yī)療保障部門(mén)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第五章 資金管理
第十九條 承辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金賬戶，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金實(shí)行專(zhuān)賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。
第二十條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金運(yùn)行遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦機(jī)構(gòu)盈利率，原則上承辦機(jī)構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的盈利率（含運(yùn)行成本）控制在當(dāng)年保費(fèi)的8%以內(nèi)，具體由市醫(yī)療保障行政部門(mén)在招標(biāo)文件中明確。因職工醫(yī)保政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按保險(xiǎn)合同和服務(wù)協(xié)議約定處理，非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。承辦機(jī)構(gòu)提取盈利后，當(dāng)年結(jié)余部分退回職工醫(yī)保基金專(zhuān)戶。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)制度；加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格考核，確保有關(guān)各方履行協(xié)議。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。
第六章 附則
第二十二條 本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十三條 本辦法自2022年1月1日起施行。
宣城市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助負(fù)面清單
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序號(hào) |
項(xiàng)目費(fèi)用 |
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1 |
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)藥費(fèi)用 |
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2 |
應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
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3 |
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
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4 |
在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用 |
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5 |
非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（另有規(guī)定除外） |
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6 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用 |
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7 |
各類(lèi)器官、組織移植的器官源或組織源費(fèi)用，以及串換為其他項(xiàng)目的費(fèi)用 |
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8 |
各種各類(lèi)非功能性整容或矯形手術(shù)、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類(lèi)原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用 |
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9 |
預(yù)防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費(fèi)用 |
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10 |
氣功療法、音樂(lè)療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用 |
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11 |
眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器等輔助康復(fù)器具（另有規(guī)定的除外）等費(fèi)用 |
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12 |
各種家用或自用檢查、檢測(cè)、治療儀等器械費(fèi)用 |
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13 |
各種不育（孕）癥（另有規(guī)定的除外） |
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14 |
性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費(fèi)用（另有規(guī)定的除外） |
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15 |
臨床實(shí)驗(yàn)類(lèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用 |
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16 |
國(guó)家、省、市醫(yī)保行政部門(mén)規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用 |
