青田縣醫(yī)療保障局 青田縣財(cái)政局 青田縣衛(wèi)生健康局 青田縣人力資源和社會(huì)保障局 青田縣市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《青田縣縣域醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施方案》的通知
青田縣人民醫(yī)院醫(yī)共體、青田縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體、各相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《青田縣縣域醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
青田縣醫(yī)療保障局 青田縣財(cái)政局
青田縣衛(wèi)生健康局 青田縣人力資源和社會(huì)保障局
青田縣市場監(jiān)督管理局
2019年11月28日
青田縣縣域醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施方案
按照中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）和麗水市醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于印發(fā)《麗水市縣域醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施方案》的通知》（麗醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
高舉習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想偉大旗幟，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，將推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與弘揚(yáng)踐行浙西南革命精神緊密結(jié)合，全力推動(dòng)我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。深入貫徹落實(shí)健康中國、健康浙江、健康麗水戰(zhàn)略部署，加大“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革力度，加快實(shí)現(xiàn)“六醫(yī)統(tǒng)籌”，與縣域醫(yī)共體建設(shè)同步，建立健全復(fù)合型醫(yī)保支付制度。以醫(yī)保支付方式為引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和醫(yī)療資源合理配置，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。
健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)
療服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。
因地制宜。推進(jìn)制度規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、信息互通、資源
共享，充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，不斷完善符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。
統(tǒng)籌推進(jìn)。將縣域醫(yī)共體建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)
藥等聯(lián)動(dòng)改革的綜合平臺(tái)，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)
實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過 10%，到 2022 年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達(dá)到 65%以上，縣域就診率達(dá)到 90%以上。2019 年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動(dòng)，總額預(yù)算管理全面實(shí)施，根據(jù)全省統(tǒng)一的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱 DRGs）及其付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計(jì)算辦法，做好本縣的測算工作，并開展試點(diǎn)。2020 年，醫(yī)共體支付方式改革全面實(shí)施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系基本形成。2021 年，醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。
二、主要任務(wù)
（一）全面推行總額預(yù)算管理
1.確定預(yù)算總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)
余”的原則，結(jié)合醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過 10%的要求，根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支決算結(jié)果和當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算籌資額、歷年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長情況和物價(jià)增長水平等因素，由縣醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政局、衛(wèi)健局牽頭，組織醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同參與協(xié)商，確定年度統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。一檔（職工醫(yī)保）和二檔（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）分別預(yù)算，單獨(dú)核算。
2.明確分配額度。結(jié)合歷年醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)比例，以確定的預(yù)算總額為基礎(chǔ)，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以縣為整體預(yù)算單位（含參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用），不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在過渡期間尚未實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，住院醫(yī)?；鹂煞峙錇榭h域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以門診醫(yī)保基金預(yù)算總額（含統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用）為基數(shù)，按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可結(jié)合歷年各醫(yī)共體門診醫(yī)?；鹬С鰴?quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用等因素綜合確定。
3.實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療?？h級(jí)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，由醫(yī)共體和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。留用和分擔(dān)的比例經(jīng)協(xié)商后確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
4.建立調(diào)整機(jī)制
預(yù)算年度內(nèi)，因醫(yī)共體單位服務(wù)范圍發(fā)生重大變化和暴發(fā)性疾病等因素需要調(diào)整預(yù)算總額的，由醫(yī)共體單位提出申請(qǐng)，經(jīng)部門聯(lián)合審議后予以合理調(diào)整。
（二）推進(jìn)多元復(fù)合型支付方式改革
1.門診實(shí)行按人頭付費(fèi)。做實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先將已簽約參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；未簽約的參保人員可按年度就醫(yī)次數(shù)和費(fèi)用比重進(jìn)行包干計(jì)算，也可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員原則上按參保人員戶籍所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。
2.住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。全面開展住院醫(yī)療服務(wù)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，按照省醫(yī)保局頒布的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法和DRGs標(biāo)準(zhǔn)，和以市為單位全口徑計(jì)算入組疾病的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、各病組點(diǎn)數(shù)，計(jì)算全縣醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)，并根據(jù)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)等因素，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。
3.探索將床日付費(fèi)納入DRGs點(diǎn)數(shù)計(jì)算范圍。根據(jù)實(shí)際情況對(duì)確需長期住院治療的精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，考核評(píng)估有效服務(wù)量、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及療效，折算成DRGs點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一納入預(yù)決算管理。
4.全域納入支付方式改革范圍。我縣未在縣域醫(yī)共體范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同步納入支付方式改革范圍，結(jié)算管理參照醫(yī)共體執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用按就診類型一并納入預(yù)算管理范圍，按對(duì)應(yīng)的支付方式統(tǒng)一結(jié)算管理。參保人員住院期間，按醫(yī)生處方要求在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算的醫(yī)保購藥費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用管理。
（三）建立健全協(xié)同配套機(jī)制
1.引導(dǎo)形成分級(jí)診療格局。參保人員未按疾病分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，適當(dāng)提高個(gè)人先行承擔(dān)自理比例，原則上不低于10%。
2.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用總量。取消醫(yī)用耗材加成，降低偏高的檢查、檢驗(yàn)價(jià)格；通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。在騰出調(diào)價(jià)空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
3.建設(shè)醫(yī)保綜合監(jiān)管模式。按照“權(quán)責(zé)對(duì)等”的原則，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保部門。加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時(shí)預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險(xiǎn)隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，將醫(yī)保領(lǐng)域的失信行為納入公共信用信息平臺(tái)，建成部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)欺詐騙保行為實(shí)行聯(lián)合懲戒。
4.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深入推進(jìn)“最多跑一次”改革，將醫(yī)保便民服務(wù)全面延伸至醫(yī)共體單位及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照《浙江省定點(diǎn)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實(shí)施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號(hào)）相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)保服務(wù)水平和資金結(jié)算效率。重點(diǎn)發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評(píng)、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊(duì)伍能力水平。
5.建立綜合考核評(píng)價(jià)機(jī)制。建立醫(yī)共體單位和其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)效率和基金使用績效考核機(jī)制，將醫(yī)保服務(wù)行為全面納入?yún)f(xié)議管理，結(jié)合就診率、服務(wù)總量、服務(wù)能力、服務(wù)效率、基金使用效益以及參保人員在醫(yī)共體單位和其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況等指標(biāo)進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)。科學(xué)運(yùn)用考核結(jié)果，與結(jié)余留用和超支分擔(dān)資金的撥付比例實(shí)行動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)調(diào)整。
三、進(jìn)度安排
（一）啟動(dòng)階段。2019年11月底前，成立推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組（名單見附件），制訂出臺(tái)相應(yīng)的改革文件，各醫(yī)共體牽頭單位也要成立工作機(jī)構(gòu)，出臺(tái)配套管理辦法，并報(bào)縣領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。
（二）實(shí)施準(zhǔn)備階段。2019年12月底前,根據(jù)DRGs配套管理辦法配套要求，開展DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的病案整理、數(shù)據(jù)上傳、接口改造、測試分組工作。確定門診按人頭付費(fèi)實(shí)施辦法。
（三）全面落實(shí)階段。2020年1月起，全面開展總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)。形成就醫(yī)有序、基金可控、服務(wù)高效的良好工作局面。
四、保障措施
（一）強(qiáng)化組織保障。醫(yī)保支付方式改革工作是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容，維護(hù)醫(yī)保基金安全是支付方式改革的根本目的，各職能部門要高度重視，強(qiáng)化保障，確保醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)人財(cái)物的落實(shí)；制訂計(jì)劃，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)推動(dòng)工作進(jìn)展；廣泛動(dòng)員，建立由臨床、護(hù)理、病案、信息等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)療保障專家?guī)?，提高專業(yè)人員對(duì)改革的參與度和支持度；加強(qiáng)溝通，建立各部門共同參與的聯(lián)動(dòng)對(duì)接機(jī)制，研究解決改革當(dāng)中的相關(guān)問題。
（二）做好協(xié)同配合?？h醫(yī)保局牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進(jìn)工作。負(fù)責(zé)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，建立綜合考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，按支付方式改革要求向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)?；?。縣衛(wèi)健局要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化績效評(píng)價(jià)機(jī)制，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的部門考核辦法，制定并實(shí)施疾病分級(jí)診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，對(duì)基層簽約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)行數(shù)據(jù)化管理，做好與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)共通共享。縣財(cái)政局要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配及簽約費(fèi)用支付的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評(píng)價(jià)工作。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任，推動(dòng)零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對(duì)其包干的參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診；與醫(yī)保部門做好協(xié)同配合，為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)的延伸辦理服務(wù)。
（三）積極宣傳引導(dǎo)。縣醫(yī)保局牽頭定期組織對(duì)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作開展實(shí)地調(diào)研、專項(xiàng)督查、評(píng)估分析，對(duì)改革推進(jìn)當(dāng)中的問題，要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改；對(duì)改革推進(jìn)不力或拒不執(zhí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究責(zé)任。各部門共同開展醫(yī)共體支付方式改革宣傳工作，向廣大群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，提高政策知曉度和依從性，共同營造改革的良好氛圍。
附件：
青田縣縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革
領(lǐng)導(dǎo)小組
為切實(shí)推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，經(jīng)研究，決定成立青田縣縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：
組 長：留揚(yáng)帆（縣醫(yī)療保障局局長）
副組長：高 勇（縣醫(yī)療保障局副局長）
林更深（縣醫(yī)療保障局副局長）
徐松娥（縣財(cái)政局總會(huì)計(jì)師）
徐冠華（縣衛(wèi)生健康局副局長）
陳超民（縣人力資源和社會(huì)保障局副局長）
朱曉曉（縣市場監(jiān)督管理局副局長）
成 員：楊芳艷（縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任）
陳聰蓮（縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長）
葉 怡（縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)綜合科副科長）
留 珣（縣財(cái)政局社保科科長）
李美華（縣衛(wèi)生健康局局醫(yī)政科科長）
顏顯達(dá)（縣人力資源和社會(huì)保障局工資福利科副科長）
高益寧（縣市場監(jiān)督管理局藥械科科長）
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)綜合科，負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革日常工作，葉怡兼辦公室主任。
