區(qū)醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)第二醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)中醫(yī)院，區(qū)疾控中心：
現(xiàn)將《南潯區(qū)5G+社區(qū)智慧健康管理實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。
湖州市南潯區(qū)衛(wèi)生健康局
2022年9月1日
南潯區(qū)5G+社區(qū)智慧健康管理實(shí)施方案
根據(jù)《浙江省衛(wèi)生健康委員會 浙江省財政廳 浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級診療改革的通知》、《南潯區(qū)以數(shù)字化改革推動共同富裕示范樣本建設(shè)實(shí)施方案（試行）（2021-2025）》文件精神，結(jié)合前期我區(qū)在“5G+物聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，制定本實(shí)施方案：
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)各級衛(wèi)生健康大會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞“高水平建設(shè)社會主義現(xiàn)代化共同富裕示范樣本”的主題主線，以數(shù)字化改革為總牽引，綜合數(shù)字化思維和大健康理念，構(gòu)建社區(qū)慢性病管理新平臺、新模式，確保衛(wèi)生健康事業(yè)蓬勃持續(xù)發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
（一）基本目標(biāo)。區(qū)內(nèi)各鎮(zhèn)（街道）健康管理中心（門診）常態(tài)化開設(shè)，健康管理中心（門診）組建完善的健康管理服務(wù)團(tuán)隊，開展常態(tài)化服務(wù)。各中心（門診）健康管理信息系統(tǒng)建設(shè)完善，貫通上下級醫(yī)院的分級轉(zhuǎn)診信息通道，與醫(yī)院管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、監(jiān)測設(shè)備等互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、共享。
（二）主要目標(biāo)。依托“5G+社區(qū)智慧健康管理”服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者（以下簡稱：“兩慢病”患者）達(dá)到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低、兩免費(fèi)”的目標(biāo)。“兩慢病”患者基層就診率達(dá)到75%以上，每年由二級醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率達(dá)到10%以上；“兩慢病”患者規(guī)范管理率穩(wěn)定在70%以上，血壓、血糖控制率分別達(dá)到45%和40%以上；“兩慢病”患者在區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院門診就診占比下降2%以上，并發(fā)癥發(fā)病率下降5%以上；建立“兩慢病”免費(fèi)體檢和部分免費(fèi)用藥制度，慢性病患者醫(yī)藥費(fèi)用明顯減輕。
（三）具體目標(biāo)。依托健康管理中心（門診）每年將轄區(qū)內(nèi)10%的在管高血壓和糖尿病簽約對象納入社區(qū)智慧健康管理，其中50%的兩慢病患者納入VIP管理，發(fā)放居家監(jiān)測設(shè)備（近期目標(biāo)）；居家監(jiān)測設(shè)備使用率達(dá)100%（高血壓監(jiān)測設(shè)備每周上傳≥2次，糖尿病監(jiān)測設(shè)備每周上傳≥1次）。
三、重點(diǎn)任務(wù)
（一）夯實(shí)健康管理工作基礎(chǔ)
1.打造規(guī)范化健康管理中心。區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的中心衛(wèi)生院設(shè)置健康管理中心，配備自助檢測區(qū)、健康教育區(qū)、健康體檢區(qū)、健康評估區(qū)、全科診療區(qū)、慢性病?？圃\療區(qū)等六大功能區(qū)域，健康體檢區(qū)域面積不少于200㎡。基層衛(wèi)生院或有條件的A類服務(wù)站設(shè)置健康管理門診（含慢性病一體化門診），配備自助檢測區(qū)、候診區(qū)（健康教育區(qū)）、健康體檢區(qū)、全科診室、?？圃\室等五個區(qū)域。
2.規(guī)范健康管理團(tuán)隊人員配置。健康管理中心（門診）組建規(guī)范化健康管理服務(wù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員須配備1名以上中級以上職稱的高血壓、糖尿病?？漆t(yī)師、健康管理師、高年資護(hù)師、全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、信息管理員等，團(tuán)隊成員按照各自崗位履行相應(yīng)服務(wù)職責(zé)，為轄區(qū)內(nèi)慢性病就診患者提供安全、有效、便捷、綜合的醫(yī)防融合管理服務(wù)。
3.完善健康管理設(shè)備配置。健康管理中心（門診）分功能區(qū)域配置相應(yīng)設(shè)備。在自助檢測區(qū)醒目位置裝飾慢性病一體化門診LOGO，配備自助檢測設(shè)備和辦公設(shè)備，選配門禁系統(tǒng)、中醫(yī)體質(zhì)辨識儀等。在健康教育區(qū)配備健康宣教相關(guān)設(shè)備，選配電子閱覽設(shè)備、叫號顯示屏等。在健康體檢區(qū)配備心電、B超、放射、檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選配免擴(kuò)瞳眼底照相機(jī)，糖尿病足篩查診斷箱、肺功能檢測儀、幽門螺桿菌檢測、人體成分分析儀等設(shè)備。健康評估區(qū)、全科診療區(qū)、慢性病?？圃\療區(qū)按照常規(guī)設(shè)備配置。
（二）規(guī)范健康管理工作流程
1.理清健康管理團(tuán)隊人員職責(zé)。按照“五師共管”模式組建服務(wù)團(tuán)隊，全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、健康管理師、護(hù)師按照崗位履職。其中，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)選取合適的健康管理對象，開展日常健康監(jiān)測，并做好相關(guān)協(xié)調(diào)配合工作；專科醫(yī)師負(fù)責(zé)做好健康管理對象中病情不穩(wěn)的患者的干預(yù)、轉(zhuǎn)診工作；公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)慢性病健康管理對象的全周期、閉環(huán)式管理，做好健康管理相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總、分析以及流程改進(jìn)；健康管理師負(fù)責(zé)健康管理對象的問卷調(diào)查，綜合健康監(jiān)測情況給出健康評估，制定管理計劃，給予健康管理對象個性化健康指導(dǎo)和干預(yù)；護(hù)師負(fù)責(zé)接收全科醫(yī)師上轉(zhuǎn)患者的信息，做好相關(guān)信息收集，并協(xié)助“四師”之間的溝通協(xié)調(diào)。
2.理順健康管理各階段流程。按照診前、診中、體檢、診后四個階段區(qū)分服務(wù)流程，實(shí)行閉環(huán)管理。在診前階段，由全科醫(yī)生選定部分高血壓、糖尿病患者納入健康管理，并引導(dǎo)其到健康管理中心（門診）開展健康管理，由護(hù)師做好診前健康監(jiān)測，采集健康信息，做好信息核對，開展適宜的個性化健康教育等；在診中階段，專科醫(yī)師根據(jù)就診患者具體情況調(diào)整治療方案（含用藥、生活方式等），做好記錄，預(yù)約下次門診及隨訪，并根據(jù)患者的病情做好上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)工作；在體檢階段，按照健康管理監(jiān)測需求，在體檢區(qū)做好心電、B超、放射、檢驗(yàn)、眼底鏡、幽門螺桿菌、肺功能、頸動脈、人體成分、胃腸鏡等檢測；在診后階段，由健康管理師對當(dāng)日診療的患者進(jìn)行回顧梳理，完善各類信息，并錄入信息系統(tǒng)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評估，給予預(yù)約復(fù)診、聯(lián)系轉(zhuǎn)診等服務(wù)。
3.完善健康管理信息化支撐。健康管理中心（門診）建立統(tǒng)一的社區(qū)慢性病智慧健康管理信息系統(tǒng)，完善醫(yī)院管理（HIS）系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、智能居家監(jiān)測設(shè)備等互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、共享，并能實(shí)現(xiàn)與管理對象的線上互動。并對醫(yī)院門診報銷系統(tǒng)進(jìn)行改造，便于“兩慢病”患者免費(fèi)用藥報銷。通過信息平臺建設(shè)，建立起快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時、互動的健康管理模式。積極探索基于“5G+AI”的主動健康指數(shù)化管理路徑。
（三）完善健康管理績效分配
1.細(xì)化健康管理財補(bǔ)工作當(dāng)量。區(qū)財政每年在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)中劃定部分補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，用于“兩慢病”全周期健康管理工作。醫(yī)共體總院根據(jù)《南潯區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革基本服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》及各院區(qū)健康管理中心（門診）崗位設(shè)置、工作量等內(nèi)容，合理設(shè)置“兩慢病”健康管理專項(xiàng)工作當(dāng)量，細(xì)化健康監(jiān)測、慢病管理、雙向轉(zhuǎn)診、基層就診、免費(fèi)用藥等項(xiàng)目當(dāng)量。并根據(jù)區(qū)級層面方案細(xì)化院區(qū)、團(tuán)隊兩級“兩慢病”健康管理專項(xiàng)績效評價細(xì)則，做實(shí)“兩慢病”全周期健康管理工作。
2.實(shí)施管理對象兩免惠民政策。根據(jù)《南潯區(qū)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級診療改革實(shí)施方案》，完善“兩慢病”門診用藥保障機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保報銷結(jié)余基金讓利于民機(jī)制，建立“兩慢病”的“國家組織藥品集中采購中選品種”藥品免費(fèi)用藥基本目錄，目錄內(nèi)“國家組織藥品集中采購中選品種”藥品醫(yī)保報銷后自付經(jīng)費(fèi)全部減免；目錄外的“兩慢病”用藥在醫(yī)保報銷后自付經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院減免20%，免費(fèi)及減免部分所需經(jīng)費(fèi)優(yōu)先從醫(yī)共體總院門診包干結(jié)余獎勵基金中列支，若無基金結(jié)余則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。健康管理中心（門診）繼續(xù)執(zhí)行慢性病門診保障待遇，并提供體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測和輔助檢查等免費(fèi)健康監(jiān)測服務(wù)。
3.調(diào)動上下級醫(yī)院參與積極性。按照統(tǒng)籌分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，細(xì)化醫(yī)共體總院與院區(qū)之間健康管理財補(bǔ)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)以及患者自負(fù)經(jīng)費(fèi)等資金的分配比例。加大經(jīng)二級醫(yī)院治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的“兩慢病”患者下轉(zhuǎn)獎勵當(dāng)量，為定期參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理門診的二級醫(yī)院?？漆t(yī)師設(shè)置崗位補(bǔ)貼，調(diào)動二級醫(yī)院“兩慢病”?？漆t(yī)師主動參與積極性。繼續(xù)提高參與健康管理團(tuán)隊成員的績效獎勵，提高全科醫(yī)師等人員的健康管理意識和主動服務(wù)意識，確保健康管理對象享受優(yōu)質(zhì)、高效、全程、智能的5G+社區(qū)智慧健康管理服務(wù)。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)第二醫(yī)療集團(tuán)、南潯區(qū)中醫(yī)院（南潯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）按照全區(qū)“5G+社區(qū)智慧健康管理”的總體部署，統(tǒng)籌健康管理的各項(xiàng)工作任務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行省市區(qū)下發(fā)的文件要求，確保群眾享受應(yīng)得的服務(wù)；各健康管理中心（門診）人員團(tuán)隊充分運(yùn)用大健康理念、數(shù)字化手段，推動全周期智慧健康管理工作，加快形成共同富裕健康領(lǐng)域的標(biāo)志性成果。以清單化、項(xiàng)目化方式壓實(shí)各院區(qū)、各團(tuán)隊工作責(zé)任，推動各項(xiàng)工作落實(shí)落細(xì)。
（二）建立工作機(jī)制。區(qū)醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)第二醫(yī)療集團(tuán)、南潯區(qū)中醫(yī)院要建立清單化推進(jìn)機(jī)制，制定任務(wù)清單，實(shí)行閉關(guān)跟進(jìn)機(jī)制。鼓勵有條件的單位就健康管理績效獎勵、醫(yī)保政策、信息系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)性的創(chuàng)新，打造“5G+社區(qū)智慧健康管理”2.0版本創(chuàng)新。建立評價考核機(jī)制，堅持定量和定性、客觀評價與主觀評價相結(jié)合，完善評價體系和指標(biāo)體系，更好為“兩慢病”患者提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效的服務(wù)。區(qū)衛(wèi)生健康局、醫(yī)共體總院要建立定期督查機(jī)制，量化目標(biāo)、明確要求、跑表計時、到點(diǎn)結(jié)算。加強(qiáng)與省市高校、科研院所合作，打造社區(qū)智慧健康管理示范樣板。
（三）營造濃厚氛圍。搭建晾曬比拼工作載體，舉辦“5G+社區(qū)智慧健康管理”現(xiàn)場會，區(qū)醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)第二醫(yī)療集團(tuán)、南潯區(qū)中醫(yī)院分季度報送典型案例，形成示范成果。對主動承擔(dān)攻堅突破任務(wù)、推動先行破題的單位進(jìn)行褒獎，形成比學(xué)趕超、唯實(shí)唯先的創(chuàng)新氛圍。
