各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、公安局、民政局、財政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、衛(wèi)生健康局、退役軍人事務(wù)局、市場監(jiān)管局、總工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)、慈善總會、紅十字會，國家稅務(wù)總局臺州市各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組:
《臺州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實施方案》現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真組織實施。
臺州市醫(yī)療保障局 臺州市公安局 臺州市民政局
臺州市財政局 臺州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局 臺州市衛(wèi)生健康委員會
臺州市退役軍人事務(wù)局 臺州市市場監(jiān)督管理局 臺州市總工會
臺州市婦女聯(lián)合會 臺州市殘疾人聯(lián)合會 臺州市慈善總會
臺州市紅十字會 國家稅務(wù)總局 中國銀行保險監(jiān)督管理
臺州市稅務(wù)局 委員會臺州監(jiān)管分局
2022年10月28日
臺州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實施方案
根據(jù)《浙江省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實施方案（2021-2025）年》和《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實施方案（2022-2025年）的通知》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號）等文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)把握落實黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于扎實推動共同富裕重大戰(zhàn)略部署，堅持以人民為中心，以數(shù)字化改革為牽引，盡力而為、量力而行，加快構(gòu)建縱向接力、橫向互補、多跨協(xié)同的因病致貧返貧防范長效機(jī)制，著力開創(chuàng)民生優(yōu)享的社會發(fā)展新局面，積極構(gòu)建具有臺州特色的共富型醫(yī)保制度體系，減輕困難群眾看病就醫(yī)后顧之憂，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感和認(rèn)同感。
二、主要目標(biāo)
（一）近期目標(biāo)
——保障更加充分。到2022年底，進(jìn)一步夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障基礎(chǔ)，促進(jìn)三重制度與惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險、慈善救助等有效銜接。
——機(jī)制更加完善。健全主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識別、多層次醫(yī)療保障梯次減負(fù)和保障兜底閉環(huán)管理機(jī)制，實現(xiàn)從群眾申報到主動發(fā)現(xiàn)、從扶貧救助到減貧防貧、從政府單一救助到社會多元幫扶“三個轉(zhuǎn)變”，初步建成因病致貧返貧防范長效機(jī)制。
——目標(biāo)更加明確。確保資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險率達(dá)到100％，符合條件的因病困難群眾基本生活保障率達(dá)到100%，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率達(dá)到85%以上、醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)率控制在15%以內(nèi)、高額醫(yī)療費用動態(tài)清零化解率達(dá)到100%。
（二）遠(yuǎn)期目標(biāo)
到2025年，因病致貧返貧防范長效機(jī)制更加完善，三重制度綜合保障與惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險、慈善救助等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，基本建成政府主導(dǎo)、多方參與、共建共享的共富型多層次醫(yī)療保障體系，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率提高到90%以上，醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)率下降到10%以內(nèi)。
三、主要任務(wù)
（一）健全主動發(fā)現(xiàn)機(jī)制
1.優(yōu)化救助申請程序。暢通特困人員、低保對象、低邊對象、因病納入低保或低邊的支出型困難人員以及縣以上人民政府規(guī)定的特殊困難人員（統(tǒng)稱困難群眾）醫(yī)療救助申請渠道，規(guī)范困難群眾申請工作流程，簡化申請手續(xù)，增強困難群眾救助的時效性。（市民政局、市醫(yī)保局、市有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
2.健全病貧預(yù)警機(jī)制。健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測困難群眾、因病致貧納入臨時救助對象等因病致貧重病患者以及其他因病致貧返貧風(fēng)險潛在對象。（市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
3.促進(jìn)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。醫(yī)保部門于每月月初將上月經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用累計5萬元以上或醫(yī)療費用30萬元以上的參保人員信息推送給民政部門進(jìn)行核查。民政部門按照認(rèn)定一例推送一例的原則，及時將因病納入低保、低邊的支出型困難人員推送給醫(yī)保部門。（市民政局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
4.強化信息無縫對接。強化跨部門數(shù)據(jù)定期交互清洗、比對，健全困難群眾動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按規(guī)定將符合條件的人員納入救助范圍、不符合條件的人員退出保障范圍。（市民政局、市醫(yī)保局、市大數(shù)據(jù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
5.建立智能糾錯機(jī)制。加強對困難群眾資助參保和救助狀態(tài)的監(jiān)測，實現(xiàn)智能糾錯，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（二）健全精準(zhǔn)識別機(jī)制
6.規(guī)范診療服務(wù)行為。依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺，探索建立在線智控新模式，全程監(jiān)測定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員診療購藥行為。建立提前介入、自動標(biāo)識、精準(zhǔn)預(yù)警機(jī)制，按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、保障基本的原則，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和參?；颊邇?yōu)先選擇同質(zhì)優(yōu)價治療方案、集中帶量采購中選藥品、國家談判藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材和診療項目，推動醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，推動優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和均衡布局、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、規(guī)范診療行為，實施醫(yī)保差別化支付政策、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等聯(lián)動協(xié)同，促進(jìn)分級診療。（市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
7.構(gòu)建醫(yī)保防貧地圖。構(gòu)建醫(yī)保立體防貧地圖，動態(tài)呈現(xiàn)重點監(jiān)測對象分布情況，精準(zhǔn)排摸高頻高額藥品耗材和診療項目，多維度分析高發(fā)疾病走勢。實時掌控參保人員就診情況和費用結(jié)構(gòu)等信息，提升基金支出的綜合預(yù)警能力。開展重點監(jiān)測對象醫(yī)療負(fù)擔(dān)常態(tài)化智能排查，重點關(guān)注困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率、高額醫(yī)療費用動態(tài)清零化解率、醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)參數(shù)。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）健全梯次減負(fù)機(jī)制
8.完善多重保障制度。鞏固三重制度綜合保障，促進(jìn)與其他補充醫(yī)療保險、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、臨時救助、優(yōu)撫援助、其他幫扶及慈善救助等協(xié)同發(fā)展、有序銜接。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委、市退役軍人事務(wù)局、市總工會、市慈善總會、市紅十字會、臺州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
9.做實資助參保工作。根據(jù)屬地管理原則，按規(guī)定全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費部分財政資助政策，強化基本醫(yī)保主體保障功能。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、臺州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
10.鞏固大病保險待遇。持續(xù)做好大病保險保障政策傾斜，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)困難群眾的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到85%。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
11.提升醫(yī)療救助水平。困難群眾認(rèn)定當(dāng)月資助參保，次月起享受醫(yī)療救助待遇，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)保、大病保險、其他補充醫(yī)療保險等支付后的個人負(fù)擔(dān)部分納入醫(yī)療救助范圍，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年10萬元，其中門診年度救助限額為每人每年2萬元。困難群眾政策范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用同比例救助，其中特困人員給予全額救助；低保對象救助比例為80%；低邊對象救助比例為70%；因病納入低保、低邊的支出型困難人員按相應(yīng)比例救助。新認(rèn)定的因病納入低保、低邊的支出型困難人員，醫(yī)療救助待遇追溯期為認(rèn)定前6個月（含認(rèn)定當(dāng)月）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入醫(yī)療救助范圍。以上各類救助情形均不設(shè)起付線。各縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的給予醫(yī)療救助的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助待遇由各地自行規(guī)定。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
12.發(fā)展補充醫(yī)療保險。擴(kuò)大惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險投保覆蓋面，鼓勵在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面推出惠民舉措，向困難群眾適當(dāng)傾斜，滿足三重制度保障外的補充保障需求。協(xié)同推進(jìn)低收入農(nóng)戶政策性補充保險，完善資助困難群眾參保政策，規(guī)范資金來源和補助標(biāo)準(zhǔn)。（市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市醫(yī)保局、臺州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（四）健全保障兜底機(jī)制
13.增強保障兜底功能。建立多方聯(lián)動機(jī)制，形成合力，共同做好因病致貧返貧防范工作。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，多部門協(xié)同化解高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，降低因病致貧返貧風(fēng)險。強化綜合保障兜底機(jī)制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無憂專項基金，探索家庭和個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)封頂。支持社會力量參與大病救助，鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目。健全各類資金綜合保障績效評價，提高使用效率。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市慈善總會、市紅十字會按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（五）提升就醫(yī)服務(wù)監(jiān)管水平
14.創(chuàng)新就醫(yī)服務(wù)舉措。依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保服務(wù)“最便捷地市”建設(shè)，打通群眾醫(yī)保服務(wù)最后一公里。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，完善縣域醫(yī)共體總額付費制度，加強監(jiān)督考核。引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)城鄉(xiāng)資源均衡配置。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
15.加大基金監(jiān)管力度。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，探索將困難群眾自費費用最高占比納入?yún)f(xié)議管理范圍。繼續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，建立和完善醫(yī)保費用智能審核系統(tǒng)，完善舉報獎勵機(jī)制，切實壓實區(qū)縣監(jiān)管責(zé)任。加大對誘導(dǎo)住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等違法違規(guī)行為打擊力度。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員有涉及困難群眾就醫(yī)購藥發(fā)生的涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，由有關(guān)部門依法查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（六）強化多跨協(xié)同場景應(yīng)用
16.推進(jìn)數(shù)字賦能救助。依托省級“浙里醫(yī)?！睉?yīng)用，以“浙里病貧共濟(jì)”為載體建設(shè)的醫(yī)保立體防貧地圖、浙里慢病有保、惠民理賠、病貧保障畫像等功能模塊，實現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)一站采集、監(jiān)測對象一鍵推送、救助信息全程流轉(zhuǎn)、多重保障一鍵智達(dá)。加強與社會團(tuán)體、慈善組織合作，探索開展基金公開募集、規(guī)范公益項目和基金運行，實現(xiàn)定向幫扶，助力保障兜底。（市醫(yī)保局牽頭，市有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé))
四、保障措施
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要進(jìn)一步提高政治站位，壓實主體責(zé)任，強化政策與資金保障，確保政策落地、待遇落實。相關(guān)部門要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范保障范圍，堅持近期和遠(yuǎn)期相結(jié)合，明確目標(biāo)任務(wù)，確保長效機(jī)制可持續(xù)發(fā)展。
（二）強化部門協(xié)同。建立健全多部門聯(lián)動協(xié)作機(jī)制，加強跨部門制度銜接及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)制度體系迭代升級。民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對象、低邊對象、因病納入低?；虻瓦叺闹С鲂屠щy人員身份認(rèn)定及動態(tài)調(diào)整工作，做好信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。財政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定落實資金預(yù)算并及時撥付到位，加強資金監(jiān)督管理。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門負(fù)責(zé)低收入農(nóng)戶監(jiān)測和信息共享比對。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級診療。退役軍人事務(wù)部門、總工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)、慈善總會、紅十字會負(fù)責(zé)相關(guān)群體醫(yī)療互（補）助和救助幫扶。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)保保費征繳、稅收優(yōu)惠政策落實。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。
（三）強化評估激勵。采用大數(shù)據(jù)監(jiān)測、第三方滿意度調(diào)查等方式，開展工作綜合評價，對有突出貢獻(xiàn)的單位和個人依規(guī)定給予褒揚激勵，營造層層分工負(fù)責(zé)、上下協(xié)同高效的工作氛圍。
本實施方案自2022年1月1日起實施。如需政策調(diào)整，經(jīng)市政府同意，由市相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)文調(diào)整。
