各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、公安局、民政局、財(cái)政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、衛(wèi)生健康局、退役軍人事務(wù)局、市場(chǎng)監(jiān)管局、總工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)，國(guó)家稅務(wù)總局臺(tái)州市各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局各監(jiān)管組:
《臺(tái)州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案》現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
臺(tái)州市醫(yī)療保障局 臺(tái)州市公安局 臺(tái)州市民政局
臺(tái)州市財(cái)政局 臺(tái)州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局 臺(tái)州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
臺(tái)州市退役軍人事務(wù)局 臺(tái)州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局 臺(tái)州市總工會(huì)
臺(tái)州市婦女聯(lián)合會(huì) 臺(tái)州市殘疾人聯(lián)合會(huì) 臺(tái)州市慈善總會(huì)
臺(tái)州市紅十字會(huì) 國(guó)家稅務(wù)總局 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理
臺(tái)州市稅務(wù)局 委員會(huì)臺(tái)州監(jiān)管分局
2022年10月28日
臺(tái)州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案
根據(jù)《浙江省高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案（2021-2025）年》和《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案（2022-2025年）的通知》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)把握落實(shí)黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于扎實(shí)推動(dòng)共同富裕重大戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民為中心，以數(shù)字化改革為牽引，盡力而為、量力而行，加快構(gòu)建縱向接力、橫向互補(bǔ)、多跨協(xié)同的因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制，著力開創(chuàng)民生優(yōu)享的社會(huì)發(fā)展新局面，積極構(gòu)建具有臺(tái)州特色的共富型醫(yī)保制度體系，減輕困難群眾看病就醫(yī)后顧之憂，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感和認(rèn)同感。
二、主要目標(biāo)
（一）近期目標(biāo)
——保障更加充分。到2022年底，進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障基礎(chǔ)，促進(jìn)三重制度與惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助等有效銜接。
——機(jī)制更加完善。健全主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識(shí)別、多層次醫(yī)療保障梯次減負(fù)和保障兜底閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)從群眾申報(bào)到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、從扶貧救助到減貧防貧、從政府單一救助到社會(huì)多元幫扶“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，初步建成因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制。
——目標(biāo)更加明確。確保資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)到100％，符合條件的因病困難群眾基本生活保障率達(dá)到100%，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到85%以上、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率控制在15%以內(nèi)、高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率達(dá)到100%。
（二）遠(yuǎn)期目標(biāo)
到2025年，因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制更加完善，三重制度綜合保障與惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，基本建成政府主導(dǎo)、多方參與、共建共享的共富型多層次醫(yī)療保障體系，困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率提高到90%以上，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率下降到10%以內(nèi)。
三、主要任務(wù)
（一）健全主動(dòng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制
1.優(yōu)化救助申請(qǐng)程序。暢通特困人員、低保對(duì)象、低邊對(duì)象、因病納入低?；虻瓦叺闹С鲂屠щy人員以及縣以上人民政府規(guī)定的特殊困難人員（統(tǒng)稱困難群眾）醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，規(guī)范困難群眾申請(qǐng)工作流程，簡(jiǎn)化申請(qǐng)手續(xù)，增強(qiáng)困難群眾救助的時(shí)效性。（市民政局、市醫(yī)保局、市有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
2.健全病貧預(yù)警機(jī)制。健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)困難群眾、因病致貧納入臨時(shí)救助對(duì)象等因病致貧重病患者以及其他因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象。（市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
3.促進(jìn)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。醫(yī)保部門于每月月初將上月經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)5萬(wàn)元以上或醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元以上的參保人員信息推送給民政部門進(jìn)行核查。民政部門按照認(rèn)定一例推送一例的原則，及時(shí)將因病納入低保、低邊的支出型困難人員推送給醫(yī)保部門。（市民政局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
4.強(qiáng)化信息無(wú)縫對(duì)接。強(qiáng)化跨部門數(shù)據(jù)定期交互清洗、比對(duì)，健全困難群眾動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按規(guī)定將符合條件的人員納入救助范圍、不符合條件的人員退出保障范圍。（市民政局、市醫(yī)保局、市大數(shù)據(jù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
5.建立智能糾錯(cuò)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)困難群眾資助參保和救助狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)智能糾錯(cuò)，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（二）健全精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制
6.規(guī)范診療服務(wù)行為。依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，探索建立在線智控新模式，全程監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員診療購(gòu)藥行為。建立提前介入、自動(dòng)標(biāo)識(shí)、精準(zhǔn)預(yù)警機(jī)制，按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、保障基本的原則，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和參保患者優(yōu)先選擇同質(zhì)優(yōu)價(jià)治療方案、集中帶量采購(gòu)中選藥品、國(guó)家談判藥品、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材和診療項(xiàng)目，推動(dòng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和均衡布局、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、規(guī)范診療行為，實(shí)施醫(yī)保差別化支付政策、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等聯(lián)動(dòng)協(xié)同，促進(jìn)分級(jí)診療。（市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
7.構(gòu)建醫(yī)保防貧地圖。構(gòu)建醫(yī)保立體防貧地圖，動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象分布情況，精準(zhǔn)排摸高頻高額藥品耗材和診療項(xiàng)目，多維度分析高發(fā)疾病走勢(shì)。實(shí)時(shí)掌控參保人員就診情況和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，提升基金支出的綜合預(yù)警能力。開展重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象醫(yī)療負(fù)擔(dān)常態(tài)化智能排查，重點(diǎn)關(guān)注困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率、高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)參數(shù)。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）健全梯次減負(fù)機(jī)制
8.完善多重保障制度。鞏固三重制度綜合保障，促進(jìn)與其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、臨時(shí)救助、優(yōu)撫援助、其他幫扶及慈善救助等協(xié)同發(fā)展、有序銜接。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委、市退役軍人事務(wù)局、市總工會(huì)、市慈善總會(huì)、市紅十字會(huì)、臺(tái)州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
9.做實(shí)資助參保工作。根據(jù)屬地管理原則，按規(guī)定全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政資助政策，強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障功能。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、臺(tái)州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
10.鞏固大病保險(xiǎn)待遇。持續(xù)做好大病保險(xiǎn)保障政策傾斜，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)困難群眾的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到85%。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
11.提升醫(yī)療救助水平。困難群眾認(rèn)定當(dāng)月資助參保，次月起享受醫(yī)療救助待遇，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分納入醫(yī)療救助范圍，門診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年10萬(wàn)元，其中門診年度救助限額為每人每年2萬(wàn)元。困難群眾政策范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用同比例救助，其中特困人員給予全額救助；低保對(duì)象救助比例為80%；低邊對(duì)象救助比例為70%；因病納入低保、低邊的支出型困難人員按相應(yīng)比例救助。新認(rèn)定的因病納入低保、低邊的支出型困難人員，醫(yī)療救助待遇追溯期為認(rèn)定前6個(gè)月（含認(rèn)定當(dāng)月）政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍。以上各類救助情形均不設(shè)起付線。各縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的給予醫(yī)療救助的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助待遇由各地自行規(guī)定。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
12.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。擴(kuò)大惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保覆蓋面，鼓勵(lì)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面推出惠民舉措，向困難群眾適當(dāng)傾斜，滿足三重制度保障外的補(bǔ)充保障需求。協(xié)同推進(jìn)低收入農(nóng)戶政策性補(bǔ)充保險(xiǎn)，完善資助困難群眾參保政策，規(guī)范資金來(lái)源和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。（市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市醫(yī)保局、臺(tái)州銀保監(jiān)分局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（四）健全保障兜底機(jī)制
13.增強(qiáng)保障兜底功能。建立多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成合力，共同做好因病致貧返貧防范工作。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，多部門協(xié)同化解高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，降低因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化綜合保障兜底機(jī)制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無(wú)憂專項(xiàng)基金，探索家庭和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂。支持社會(huì)力量參與大病救助，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目。健全各類資金綜合保障績(jī)效評(píng)價(jià)，提高使用效率。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市慈善總會(huì)、市紅十字會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（五）提升就醫(yī)服務(wù)監(jiān)管水平
14.創(chuàng)新就醫(yī)服務(wù)舉措。依托浙江省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)深化醫(yī)保服務(wù)“最便捷地市”建設(shè)，打通群眾醫(yī)保服務(wù)最后一公里。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，完善縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)制度，加強(qiáng)監(jiān)督考核。引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)城鄉(xiāng)資源均衡配置。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
15.加大基金監(jiān)管力度。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，探索將困難群眾自費(fèi)費(fèi)用最高占比納入?yún)f(xié)議管理范圍。繼續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，建立和完善醫(yī)保費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，切實(shí)壓實(shí)區(qū)縣監(jiān)管責(zé)任。加大對(duì)誘導(dǎo)住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等違法違規(guī)行為打擊力度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員有涉及困難群眾就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，由有關(guān)部門依法查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（六）強(qiáng)化多跨協(xié)同場(chǎng)景應(yīng)用
16.推進(jìn)數(shù)字賦能救助。依托省級(jí)“浙里醫(yī)?！睉?yīng)用，以“浙里病貧共濟(jì)”為載體建設(shè)的醫(yī)保立體防貧地圖、浙里慢病有保、惠民理賠、病貧保障畫像等功能模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)一站采集、監(jiān)測(cè)對(duì)象一鍵推送、救助信息全程流轉(zhuǎn)、多重保障一鍵智達(dá)。加強(qiáng)與社會(huì)團(tuán)體、慈善組織合作，探索開展基金公開募集、規(guī)范公益項(xiàng)目和基金運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)定向幫扶，助力保障兜底。（市醫(yī)保局牽頭，市有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé))
四、保障措施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要進(jìn)一步提高政治站位，壓實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化政策與資金保障，確保政策落地、待遇落實(shí)。相關(guān)部門要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，切實(shí)規(guī)范保障范圍，堅(jiān)持近期和遠(yuǎn)期相結(jié)合，明確目標(biāo)任務(wù)，確保長(zhǎng)效機(jī)制可持續(xù)發(fā)展。
（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)跨部門制度銜接及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)制度體系迭代升級(jí)。民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對(duì)象、低邊對(duì)象、因病納入低?；虻瓦叺闹С鲂屠щy人員身份認(rèn)定及動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，做好信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定落實(shí)資金預(yù)算并及時(shí)撥付到位，加強(qiáng)資金監(jiān)督管理。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門負(fù)責(zé)低收入農(nóng)戶監(jiān)測(cè)和信息共享比對(duì)。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。退役軍人事務(wù)部門、總工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)、紅十字會(huì)負(fù)責(zé)相關(guān)群體醫(yī)療互（補(bǔ)）助和救助幫扶。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)保保費(fèi)征繳、稅收優(yōu)惠政策落實(shí)。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。
（三）強(qiáng)化評(píng)估激勵(lì)。采用大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、第三方滿意度調(diào)查等方式，開展工作綜合評(píng)價(jià)，對(duì)有突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人依規(guī)定給予褒揚(yáng)激勵(lì)，營(yíng)造層層分工負(fù)責(zé)、上下協(xié)同高效的工作氛圍。
本實(shí)施方案自2022年1月1日起實(shí)施。如需政策調(diào)整，經(jīng)市政府同意，由市相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)文調(diào)整。
