各衛(wèi)生健康單位：
家庭醫(yī)生簽約服務是以家庭醫(yī)生為主要提供主體，通過協(xié)議方式與社區(qū)居民建立起契約服務關(guān)系，以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以個性化需求為導向，以全面健康管理為目標，以團隊的形式為簽約居民提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等為一體的醫(yī)療保健服務，是具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、可及性和協(xié)調(diào)性等特點的衛(wèi)生服務模式和制度安排。為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委等六部門關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》《浙江省衛(wèi)生健康委員會等五部門關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》，結(jié)合我縣實際，進一步建立健全家庭醫(yī)生簽約服務保障制度，推進高質(zhì)量發(fā)展，特制定本意見。
一、總體要求
堅持以人民為中心的發(fā)展理念，鞏固完善簽約服務政策保障，增加服務供給，提升服務能力，優(yōu)化服務內(nèi)涵，強化數(shù)字賦能，穩(wěn)步擴大簽約覆蓋面，拓展個性化簽約服務，讓簽約居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、有效的健康管理服務，促進分級診療就診秩序的有效建立。從2022年開始，在確保服務質(zhì)量和簽約居民獲得感的前提下，各單位在現(xiàn)有服務水平基礎(chǔ)上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1-3個百分點。到2025年，簽約服務覆蓋率達到45%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，其中高血壓、糖尿病患者簽約率達到90%以上；到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，簽約對象滿意度達到85%左右。
二、擴大服務供給
（一）穩(wěn)步擴大家庭醫(yī)生隊伍。家庭醫(yī)生以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生為主，鼓勵經(jīng)全科醫(yī)學相關(guān)培訓合格的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺開展簽約服務。
（二）優(yōu)化簽約服務團隊建設(shè)。以家庭醫(yī)生為主組建簽約服務團隊，各單位要合理配置簽約服務團隊成員，鼓勵社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、?？漆t(yī)生和其他成員加入家庭醫(yī)生簽約團隊，充分發(fā)揮服務助手和技術(shù)支撐作用。要支持退休臨床醫(yī)師特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科等醫(yī)師加入家庭醫(yī)生簽約團隊?？h域醫(yī)共體要鼓勵符合條件的?？漆t(yī)生、護士、慢病專家加入家庭醫(yī)生簽約團隊?？h級公共衛(wèi)生機構(gòu)要安排專業(yè)人員加入到家庭醫(yī)生簽約團隊，切實增強簽約團隊的綜合服務能力。
（三）支持社會力量開展簽約服務。鼓勵符合條件的社會辦全科診所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺開展簽約服務，為居民提供公平、可及、連續(xù)、綜合的服務。各單位要結(jié)合實際在簽約服務費、雙向轉(zhuǎn)診、考核激勵等方面做好政策引導支持，為社會辦醫(yī)療機構(gòu)開展簽約服務創(chuàng)造條件。
（四）加強家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓。擴大基層衛(wèi)生人員定向培養(yǎng)規(guī)模，加強基層全科醫(yī)生培養(yǎng)和招聘力度。持續(xù)開展全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊和社區(qū)護士培訓，建設(shè)縣級全科骨干師資培訓基地，強化常見多發(fā)疾病診治技術(shù)、臨床診療服務技能、溝通能力、人文關(guān)懷等培訓，全面提升全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士等家庭醫(yī)生團隊服務能力。
三、豐富服務內(nèi)容
（一）提升基本醫(yī)療服務能力。持續(xù)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務用房、基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)水平，營造良好的服務環(huán)境。通過“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動、縣域醫(yī)共體建設(shè)、基層衛(wèi)生人才培訓等多種途徑，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務功能，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病、慢性病的診療和健康管理能力。
（二）優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺、診室、電話等方式，為簽約居民提供分時段預約服務。為符合上轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供預約上級醫(yī)院門診、檢查檢驗、住院等轉(zhuǎn)診服務。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為符合下轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供下轉(zhuǎn)服務，告知并指導家庭醫(yī)生服務團隊為其提供后續(xù)治療與康復服務。
（三）提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務質(zhì)量。積極提供預防保健等公共衛(wèi)生服務，對簽約居民落實基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務。加強對慢性病的預防指導，根據(jù)簽約居民健康狀況和服務需求，提供針對性健康教育和健康管理服務，提升居民簽約服務的獲得感和滿意度。
（四）提供居家醫(yī)療衛(wèi)生服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人、失獨家庭老年人等確有需求的人群，簽約醫(yī)生及團隊要結(jié)合實際提供上門治療、康復、護理、安寧療護、健康指導和家庭病床等服務。嚴格遵照相關(guān)法律法規(guī)、操作規(guī)范和工作制度，加強上門服務和家庭病床的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。
（五）保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，滿足簽約居民基本用藥需求。遴選兒童用藥時（僅限于藥品說明書中有明確兒童適應證和兒童用法用量的藥品），可不受“一品兩規(guī)”和藥品總品種數(shù)限制。按照長期處方管理有關(guān)規(guī)定，為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務，可開具4—12周長期處方。到2023年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。
（六）加強中醫(yī)藥健康管理服務。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)科和中醫(yī)館建設(shè)，改善中醫(yī)藥服務場地條件和設(shè)施水平，將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內(nèi)容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供中醫(yī)“治未病”服務。開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，制定個性化中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)方案，提供情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、藥膳茶飲、穴位保健等中醫(yī)“治未病”指導服務。
四、優(yōu)化服務方式
（一）推廣彈性化簽約服務協(xié)議。簽約服務協(xié)議有效期可為1—3年?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)工作實際和居民服務需求，對已連續(xù)簽約2次以上的居民，可簽訂2—3年有效期的服務協(xié)議。服務協(xié)議中應明確簽約雙方的責任、權(quán)利和義務。
（二）提供老年人數(shù)字健康新服務。以區(qū)域全民健康信息平臺為支撐，強化縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與成員單位的協(xié)同效應，集成醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立適老健康服務數(shù)字化體系，向老年人提供“知健康、享健康、保健康”的健康服務（健康寶）。有條件的單位可發(fā)展居家健康監(jiān)測設(shè)備、穿戴式設(shè)備、機器人健康客服等健康產(chǎn)業(yè)，打通電視、短信、電話等契合老年人的數(shù)字服務路徑，開展健康監(jiān)測預警服務等，做到早期干預防范。
（三）推行兩慢病患者全周期健康管理服務。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立慢性病一體化門診，配置診前、診中、診后相應的數(shù)字化服務設(shè)備，由家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生根據(jù)簽約居民的疾病發(fā)展、健康管理等情況制定科學、合理、規(guī)范的治療方案，為有需求的慢性病患者提供便捷的一站式服務。建立慢病篩查、評估、指導、管理的數(shù)字化應用,為慢病患者提供醫(yī)防融合的智慧化健康管理服務。
（四）開展家庭和功能社區(qū)簽約服務。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單位簽訂服務協(xié)議，根據(jù)家庭成員情況提供簽約服務內(nèi)容。鼓勵家庭醫(yī)生團隊針對重點人群和特定人群相對集中的黨政機關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務（照料）中心、工療站、學校等功能社區(qū)提供集中簽約服務。根據(jù)功能社區(qū)特定人群健康需求，簽訂服務協(xié)議，提供有針對性的簽約服務。
（五）推進“互聯(lián)網(wǎng)+簽約”服務?；趨^(qū)域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務管理系統(tǒng)，為簽約居民提供在線簽約、續(xù)約、預約、咨詢、轉(zhuǎn)診、會診、遠程監(jiān)測、健康宣教等健康管理服務。向簽約居民開放電子健康檔案、診療和體檢記錄，提供個人健康指數(shù)或健康畫像、年度健康評估報告，引導居民關(guān)注自身健康狀況，主動參與自我健康管理。
（六）按需提供個性化簽約服務。鼓勵簽約機構(gòu)根據(jù)服務能力和群眾需求，拓展簽約服務內(nèi)容，依法依約為簽約居民提供有償個性化簽約服務，并相應調(diào)整費用結(jié)算標準，提高簽約居民服務獲得感。
五、完善保障機制
（一）加強組織領(lǐng)導。要強化屬地責任，切實加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善家庭醫(yī)生簽約服務保障制度，健全簽約服務工作體系，形成政府主導、部門協(xié)作，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺、多種社會資源參與的工作機制。
（二）落實簽約服務經(jīng)費。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務之外，按照簽約服務全人、全程健康管理要求，開展協(xié)議簽訂、健康咨詢和對簽約居民健康狀況進行了解、干預、評估、管理，以及協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復指導和隨訪等服務所需成本，由簽約服務費予以補償。簽約服務費按年收取，不納入核定的績效工資和其他應得的獎補經(jīng)費總額?？紤]簽約居民的接受度和承受力，確定簽約服務費標準為60元/年.人（其中財政補助50元/年.人，簽約個人承擔10元/年.人），原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配。對計劃生育特殊家庭成員、持證殘疾人等簽約服務費的個人承擔部分繼續(xù)按原途徑分別由縣衛(wèi)健局、縣殘聯(lián)納入本單位年度預算并組織實施；低保低邊特困人員簽約服務費的個人承擔部分2023年由縣民政局組織實施，2024年起由縣衛(wèi)健局納入年度預算并組織實施。
（三）完善醫(yī)保引導政策。建立完善有利于分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務的基本醫(yī)療保險制度，落實不同層級醫(yī)療機構(gòu)差別化支付政策，按規(guī)定提高簽約患者的醫(yī)保門診報銷比例，降低簽約患者的門診起付標準，引導居民主動到簽約家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。結(jié)合縣域醫(yī)共體建設(shè)、兩慢病醫(yī)防融合和分級診療改革，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險門診費用按人頭包干付費工作，按照有利于提高慢性病等重點人群簽約率的原則，合理測算、分類確定人頭包干標準，落實結(jié)余留用、超支分擔的激勵約束機制。完善慢性病長期處方的支付政策和結(jié)算機制，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具長期處方的工作積極性。動態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務項目價格，優(yōu)先將體現(xiàn)基層醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目納入調(diào)整范圍。
（四）強化信息化支撐作用。按照“數(shù)字家醫(yī)”有關(guān)要求，結(jié)合本地實際，基于區(qū)域全民健康信息平臺和智慧醫(yī)保系統(tǒng)，集成衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保等跨部門數(shù)據(jù)定期交換和回流機制，構(gòu)建以居民個人為主線的簽約服務和健康管理數(shù)字化服務體系，逐步集成線上簽約管理、健康管理、診療服務、滿意度評價、績效考核、綜合管理等應用。通過電腦端和移動端協(xié)同、家庭醫(yī)生端與居民端互動，有效支撐家庭醫(yī)生簽約服務，提升家庭醫(yī)生健康管理質(zhì)量和效率，促進醫(yī)防融合，提高居民健康管理水平及滿意度。
（五）提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感。各單位要發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進家庭醫(yī)生簽約服務的典型案例，以點帶面發(fā)揮正面示范引導作用，為家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類表彰和評優(yōu)評先應向家庭醫(yī)生適當傾斜，并加強家庭醫(yī)生簽約服務和典型優(yōu)秀案例的宣傳，提高簽約服務居民知曉率和滿意度，進一步提升職業(yè)榮譽感和居民信任度。
（六）加強監(jiān)督、考核與評價。各單位要根據(jù)工作推進情況，完善簽約服務考核評價體系。將簽約服務數(shù)量、服務質(zhì)量、重點人群簽約覆蓋率、續(xù)簽率、基層就診率、健康管理效果以及簽約居民滿意度等作為評價依據(jù)，利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對簽約服務機構(gòu)和家庭醫(yī)生開展考核評價，考核結(jié)果作為簽約服務經(jīng)費分配的主要依據(jù)。
本實施意見自2023年5月1日起施行。
青田縣衛(wèi)生健康局 青田縣財政局
青田縣人力資源和社會保障局 青田縣醫(yī)療保障局
2023年3月16日
