局機關(guān)相關(guān)科室,各醫(yī)療衛(wèi)生健康單位：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生為主要提供主體，通過協(xié)議方式與社區(qū)居民建立起契約服務(wù)關(guān)系，以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以個性化需求為導(dǎo)向，以全面健康管理為目標，以團隊的形式為簽約居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等為一體的醫(yī)療保健服務(wù)，是具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、可及性和協(xié)調(diào)性等特點的衛(wèi)生服務(wù)模式和制度安排。為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委等六部門關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》《浙江省衛(wèi)生健康委員會等五部門關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》，結(jié)合我縣實際，進一步建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障制度，推進高質(zhì)量發(fā)展，特制定本意見。
一、總體要求
堅持以人民為中心的發(fā)展理念，鞏固完善簽約服務(wù)政策保障，增加服務(wù)供給，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，強化數(shù)字賦能，穩(wěn)步擴大簽約覆蓋面，拓展個性化簽約服務(wù)，讓簽約居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、有效的健康管理服務(wù)，促進分級診療就診秩序的有效建立。在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感的前提下，各單位在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個百分點。到2025年，簽約服務(wù)覆蓋率達到50%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到88%以上，其中高血壓、糖尿病患者簽約率達到90%以上；到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，簽約對象滿意度達到85％左右。
二、擴大服務(wù)供給
（一）穩(wěn)步擴大家庭醫(yī)生隊伍。家庭醫(yī)生以基層醫(yī)療衛(wèi)生機提示構(gòu)注冊的全科醫(yī)生為主，鼓勵經(jīng)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)合格的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺開展簽約服務(wù)。
(二）優(yōu)化簽約服務(wù)團隊建設(shè)。以家庭醫(yī)生為主組建簽約服務(wù)團隊，各單位要合理配置簽約服務(wù)團隊成員，鼓勵社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、?？漆t(yī)生和其他成員加入家庭醫(yī)生簽約團隊，充分發(fā)揮服務(wù)助手和技術(shù)支撐作用。支持退休臨床醫(yī)師特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科等醫(yī)師加入家庭醫(yī)生簽約團隊。縣域醫(yī)共體要鼓勵符合條件的?？漆t(yī)生、護士、慢病專家加入家庭醫(yī)生簽約團隊?？h級公共衛(wèi)生機構(gòu)要安排專業(yè)人員加入到家庭醫(yī)生簽約團隊，切實增強簽約團隊的綜合服務(wù)能力。
(三）支持社會力量開展簽約服務(wù)。鼓勵符合條件的社會辦全科診所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺開展簽約服務(wù)，為居民提供公平、可及、連續(xù)、綜合的服務(wù)。各單位要結(jié)合實際在簽約服務(wù)費、雙向轉(zhuǎn)診、考核激勵等方面做好政策引導(dǎo)支持，為社會辦醫(yī)療機構(gòu)開展簽約服務(wù)創(chuàng)造條件。
（四）加強家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)。擴大基層衛(wèi)生人員定向培養(yǎng)規(guī)模，加強基層全科醫(yī)生培養(yǎng)和招聘力度。持續(xù)開展全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗、鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊和社區(qū)護士培訓(xùn)，建設(shè)縣級全科骨干師資培訓(xùn)基地，強化常見多發(fā)疾病診治技術(shù)、臨床診療服務(wù)技能、溝通能力、人文關(guān)懷等培訓(xùn)，全面提升全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士等家庭醫(yī)生團隊服務(wù)能力。
三、豐富服務(wù)內(nèi)容
(一）提升基本醫(yī)療服務(wù)能力。持續(xù)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)用房、基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)水平，營道良好的服務(wù)環(huán)境。通過“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動、縣域醫(yī)共體建設(shè)、基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)等多種途徑，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病、慢性病的診療和健康管理能力。
(二）優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺、診室、電話等方式，為簽約居民提供分時段預(yù)約服務(wù)。為符合上轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供預(yù)約上級醫(yī)院門診、檢查檢驗、住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為符合下轉(zhuǎn)標準的簽約居民提供下轉(zhuǎn)服務(wù)。告知并指導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為其提供后續(xù)治療與康復(fù)服務(wù)。
（三）提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)質(zhì)量。積極提供預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，對簽約居民落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。加強對慢性病的預(yù)防指導(dǎo)，根據(jù)簽約居民健康狀況和服務(wù)需求，提供針對性健康教育和健康管理服務(wù)，提升居民簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。
（四）提供居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人、失獨家庭老年人等確有需求的人群，簽約醫(yī)生及團隊要結(jié)合實際提供上門治療、康復(fù)、護理、安寧療護、健康指導(dǎo)和家庭病床等服務(wù)。嚴格遵照相關(guān)法律法規(guī)、操作規(guī)范和工作制度，加強上門服務(wù)和家庭病床的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。
(五）保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，滿足簽約居民基本用藥需求。遴選兒童用藥時（僅限于藥品說明書中有明確兒童適應(yīng)證和兒童用法用量的藥品），可不受“一品兩規(guī)”和藥品總品種數(shù)限制。按照長期處方管理有關(guān)規(guī)定，為符合條件的簽約慢性病惠者優(yōu)先提供長期處方服務(wù)，可開具4-12周長期處方。
（六）加強中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)科和中醫(yī)館建設(shè)，改善中醫(yī)藥服務(wù)場地條件和設(shè)施水平，將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供中醫(yī)“治未病”服務(wù)。開展中醫(yī)體質(zhì)辦識，制定個性化中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)方案，提供情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、藥膳茶飲、穴位保健等中醫(yī)“治未病”指導(dǎo)服務(wù)。
四、優(yōu)化服務(wù)方式
(一)推廣彈性化簽約服務(wù)協(xié)議。簽約服務(wù)協(xié)議有效期可為1-3年。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)工作實際和居民服務(wù)需求，對已連續(xù)簽約2次以上的居民，可簽訂2-3年有效期的服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確簽約雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(二）提供老年人數(shù)字健康新服務(wù)。以區(qū)域全民健康信息平臺為支撐，強化縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與成員單位的協(xié)同效應(yīng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立適老健康服務(wù)數(shù)字化體系，有條件的單位可發(fā)展居家健康監(jiān)測設(shè)備、穿戴式設(shè)備、機器人健康客服等健康產(chǎn)業(yè)，打通電視、短信、電話等契合老年人的數(shù)字服務(wù)路徑，開展健康監(jiān)測預(yù)警服務(wù)等，做到早期干預(yù)防范。
(三）推行兩慢病患者全周期健康管理服務(wù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立慢性病一體化門診，配置診前、診中、診后相應(yīng)的數(shù)字化服務(wù)設(shè)備，由家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生根據(jù)簽約居民的疾病發(fā)展、健康管理等情況制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案，為有需求的慢性病患者提供便捷的一站式服務(wù)。建立慢病篩查、評估、指導(dǎo)、管理的數(shù)字化應(yīng)用,為慢病患者提供醫(yī)防融合的智慧化健康管理服務(wù)。
（四）開展家庭和功能社區(qū)簽約服務(wù)。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單位簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)家庭成員情況提供簽約服務(wù)內(nèi)容。鼓勵家庭醫(yī)生團隊針對重點人群和特定人群相對集中的黨政機關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)（照料）中心、學(xué)校等功能社區(qū)提供集中簽約服務(wù)。根據(jù)功能社區(qū)特定人群健康需求，簽訂服務(wù)協(xié)議，提供有針對性的簽約服務(wù)。
（五）推進“互聯(lián)網(wǎng)＋簽約”服務(wù)。基于區(qū)域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務(wù)管理系統(tǒng)，為簽約居民提供在線簽約、續(xù)約、預(yù)約、咨詢、轉(zhuǎn)診、會診、遠程監(jiān)測、健康宣教等健康管理服務(wù)。向簽約居民開放電子健康檔案、診療和體檢記錄，提供個人健康指數(shù)或年度健康評估報告，引導(dǎo)居民關(guān)注自身健康狀況，主動參與自我健康管理。
（六）按需提供個性化簽約服務(wù)。鼓勵簽約機構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力和群眾需求，拓展簽約服務(wù)內(nèi)容，依法依約為簽約居民提供有償個性化簽約服務(wù)，并相應(yīng)調(diào)整費用結(jié)算標準，提高簽約居民服務(wù)獲得感。
五、完善保障機制
(一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各單位要強化屬地責(zé)任，切實加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障制度，健全簽約服務(wù)工作體系，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺、多種社會資源參與的工作機制。
(二）落實簽約服務(wù)經(jīng)費。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全人、全程健康管理要求，開展協(xié)議簽訂、健康咨詢和對簽約居民健康狀況進行了解、干預(yù)、評估、管理，以及協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)和隨訪等服務(wù)所需成本，由簽約服務(wù)費予以補償。簽約服務(wù)費由醫(yī)?；穑ㄡt(yī)保）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費（財政）、簽約居民（個人）分別按 10 元、50 元、10 元分擔(dān)。對計劃生育特殊家庭成員、低保特困人員、持證殘疾人等簽約服務(wù)費的個人承擔(dān)部分由地方財政保障。2023年度的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費參照本通知執(zhí)行。根據(jù)衛(wèi)生健康部門確定的簽約服務(wù)機構(gòu)有效簽約人數(shù)撥付簽約服務(wù)費，原則上上年度簽約服務(wù)費應(yīng)在次年3月31日前全部撥付給簽約服務(wù)機構(gòu)。
(三）完善醫(yī)保引導(dǎo)政策。建立完善有利于分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本醫(yī)療保險制度，落實不同層級醫(yī)療機構(gòu)差別化支付政策，按規(guī)定提高簽約患者的醫(yī)保門診報銷比例，降低簽約患者的門診起付標準，引導(dǎo)居民主動到簽約家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。結(jié)合縣域醫(yī)共體建設(shè)、兩慢病醫(yī)防融合和分級診療改革，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險門診費用按人頭包干付費工作，按照有利于提高慢性病等重點人群簽約率的原則，合理測算、分類確定人頭包干標準，落實結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵約束機制。完善慢性病長期處方的支付政策和結(jié)算機制，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具長期處方的工作積極性。動態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)項目價格，優(yōu)先將體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)整范圍。
（四)強化信息化支撐作用。各單位按照“數(shù)字家醫(yī)”有關(guān)要求，結(jié)合本地實際，基于區(qū)域全民健康信息平臺和智慧醫(yī)保系統(tǒng)，集成衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保等跨部門數(shù)據(jù)定期交換和回流機制，構(gòu)建以居民個人為主線的簽約服務(wù)和健康管理數(shù)字化服務(wù)體系，逐步集成線上簽約管理、健康管理、診療服務(wù)、滿意度評價、績效考核、綜合管理等應(yīng)用。通過電腦端和移動端協(xié)同、家庭醫(yī)生端與居民端動，有效支撐家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升家庭醫(yī)生健康管理質(zhì)量和效率，促進醫(yī)防融合，提高居民健康管理水平及滿意度。
(五）提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感。各單位要發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的典型案例，以點帶面發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類表彰和評優(yōu)評先應(yīng)向家庭醫(yī)生適當傾斜，并加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和典型優(yōu)秀案例的宣傳，提高簽約服務(wù)居民知曉率和滿意度，進一步提升職業(yè)榮譽感和居民信任度。
（六）加強監(jiān)督、考核與評價。各單位要根據(jù)工作推進情況，完善簽約服務(wù)考核評價體系。將簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、重點人群簽約覆蓋率、續(xù)簽率、基層就診率、健康管理效果以及簽約居民滿意度等作為評價依據(jù)，利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對簽約服務(wù)機構(gòu)和家庭醫(yī)生開展考核評價，考核結(jié)果作為簽約服務(wù)經(jīng)費分配的主要依據(jù)。
本實施意見自發(fā)文之日起施行。
云和縣衛(wèi)生健康局 云和縣財政局
云和縣人力資源和社會保障局 云和縣醫(yī)療保障局
2024年1月11日
意見征集反饋：http://minyi.zjzwfw.gov.cn/dczjnewls/dczj/idea/topic_12188.html
