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各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)直各單位：

《杭州市臨平區(qū)困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制的實(shí)施方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

杭州市臨平區(qū)人民政府     

2024年2月6日

杭州市臨平區(qū)困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制

實(shí)施方案

為進(jìn)一步減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，扎實(shí)開(kāi)展“擴(kuò)中”“提低”行動(dòng)，根據(jù)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（杭政辦函〔2022〕70號(hào)）、《杭州市醫(yī)療保障局等八部門(mén)關(guān)于建立杭州市困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制的實(shí)施意見(jiàn)》（杭醫(yī)保〔2023〕52號(hào)）等文件要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實(shí)共同富裕重大戰(zhàn)略部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，著力保障和改善民生。進(jìn)一步健全我區(qū)因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，提高各類(lèi)財(cái)政救助資金的績(jī)效，多渠道籌集建立病貧無(wú)憂(yōu)暖心基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“暖心基金”）。建立以家庭為單位的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，通過(guò)多部門(mén)協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，確保我區(qū)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到90%，有效降低因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

二、基本政策

1.保障對(duì)象。經(jīng)民政部門(mén)核定的享受特困人員、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣對(duì)象中的我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱(chēng)困難群眾）。

2.保障范圍。困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算并享受各類(lèi)醫(yī)療補(bǔ)助后，由個(gè)人承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。合理醫(yī)療費(fèi)用原則上以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

3.待遇標(biāo)準(zhǔn)。以本區(qū)民政部門(mén)認(rèn)定的社會(huì)救助家庭為單位，對(duì)其上一年度承擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬(wàn)元、低邊家庭5萬(wàn)元。

三、主要措施

1.建立健全醫(yī)療救助對(duì)象主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。建立因病致貧返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制和因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象庫(kù)。依托浙江省“智慧醫(yī)?！?、浙江省大救助信息系統(tǒng)等數(shù)字化平臺(tái)，以及建立相關(guān)部門(mén)每月信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保預(yù)警信息與民政、殘聯(lián)核定人員變更信息雙向交互，推動(dòng)困難群眾綜合保障數(shù)據(jù)共建共享。將年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付超過(guò)2萬(wàn)元及以上的社會(huì)救助對(duì)象、易返貧致貧對(duì)象、其他低收入對(duì)象等低收入群體，以及個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)我區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，均納入因病致貧返貧監(jiān)測(cè)范圍。暢通個(gè)人、單位或組織申報(bào)渠道，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)未達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)但實(shí)際困難的群眾予以補(bǔ)充申報(bào)。強(qiáng)化對(duì)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象參保繳費(fèi)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)因病致貧返貧人員動(dòng)態(tài)管理、精準(zhǔn)識(shí)別，確保醫(yī)療救助待遇覆蓋公平全面、保障及時(shí)連續(xù)。

2.健全醫(yī)藥服務(wù)源頭管控和規(guī)范管理機(jī)制。著力降低看病就醫(yī)成本，貫徹落實(shí)國(guó)家和省藥品與醫(yī)用耗材集采工作，完善門(mén)診慢性病、特殊病種管理，推進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為和困難群眾就醫(yī)購(gòu)藥行為的管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。積極開(kāi)展分級(jí)診療，鼓勵(lì)困難群眾與家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)，引導(dǎo)困難群眾有序合理就醫(yī)。對(duì)困難群眾和因病致貧返貧潛在對(duì)象，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)應(yīng)建立有效的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)管控機(jī)制，建立困難群眾個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象就醫(yī)購(gòu)藥情況和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的智能分析，重點(diǎn)關(guān)注困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率、高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率和參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率，推送困難群眾核定信息、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用信息等有效信息，實(shí)施困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單管理并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，探索將困難群眾自費(fèi)率、自費(fèi)費(fèi)用上傳情況等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系，切實(shí)降低困難群眾醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。依托平臺(tái)構(gòu)建一鍵掌控的醫(yī)保立體防貧地圖，動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象分布情況及高頻高額藥品耗材和診療項(xiàng)目排名，多維度分析高發(fā)疾病走勢(shì)，提升基金使用績(jī)效。

3.健全政府主導(dǎo)社會(huì)參與梯次減負(fù)和兜底保障機(jī)制。通過(guò)建立暖心基金對(duì)困難群眾合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行封頂制幫扶。在整合各部門(mén)涉及醫(yī)療費(fèi)用救助、援助、補(bǔ)助政策資源的基礎(chǔ)上，根據(jù)困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況確定暖心基金規(guī)模，通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)、財(cái)政資金補(bǔ)助等方式進(jìn)行多元募集。其中，財(cái)政資金補(bǔ)助占比原則上不超過(guò)1/3。引導(dǎo)我區(qū)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司更好承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，積極參與暖心基金建設(shè)；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村集體等社會(huì)力量積極參與防貧共富工作。暖心基金日常管理由區(qū)慈善總會(huì)負(fù)責(zé)，區(qū)慈善總會(huì)聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展暖心基金幫扶，區(qū)民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門(mén)按照相應(yīng)順序落實(shí)梯次減負(fù)職責(zé)后，由區(qū)慈善總會(huì)對(duì)符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并將款項(xiàng)撥付給困難群眾。

四、工作要求

1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。將健全因病致貧返貧防范長(zhǎng)效機(jī)制作為共同富裕和公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的重要內(nèi)容，納入工作績(jī)效評(píng)價(jià)，形成政府主導(dǎo)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的工作格局，鼓勵(lì)引導(dǎo)更多的社會(huì)力量、資金投向因病致貧返貧重點(diǎn)群體激勵(lì)保障項(xiàng)目。區(qū)政府成立工作專(zhuān)班，各有關(guān)部門(mén)根據(jù)各自的職責(zé)和工作分工落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成強(qiáng)大的推進(jìn)合力。

2.落實(shí)責(zé)任分工。區(qū)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制相關(guān)工作。區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)因病致貧因病返貧對(duì)象監(jiān)測(cè)以及特困、低保、低邊對(duì)象的認(rèn)定及動(dòng)態(tài)更新管理，并支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。區(qū)慈善總會(huì)負(fù)責(zé)暖心基金管理辦法的制定及日常運(yùn)行管理。區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作。區(qū)退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)困難退役軍人醫(yī)療援助工作。區(qū)財(cái)政部門(mén)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)資金保障。區(qū)殘聯(lián)、總工會(huì)、婦聯(lián)、紅十字會(huì)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等其他有關(guān)部門(mén)和組織按職責(zé)做好相關(guān)工作。

3.優(yōu)化基層服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，持續(xù)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保的宣傳發(fā)動(dòng)、醫(yī)療困難人員的主動(dòng)摸排、調(diào)查核實(shí)、主動(dòng)申報(bào)等工作，并充分發(fā)揮各鎮(zhèn)（街）自身優(yōu)勢(shì)和社會(huì)力量進(jìn)一步加大救助力度，確保轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療困難人群動(dòng)態(tài)清零。

4.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)宣傳工作，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。要凝聚社會(huì)共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)更多社會(huì)資源投入困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)化解工作，為政策落地營(yíng)造良好氛圍。

本實(shí)施方案自2024年3月8日起施行。2024年1月1日起符合條件的人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照本文件執(zhí)行。

附件：困難家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)面清單