各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局：
為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，讓改革惠及更多參保群眾，結(jié)合我市實(shí)際情況，對(duì)部分中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病種標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整完善，并新增6個(gè)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病種。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、調(diào)整病例申報(bào)審核流程及部分病種標(biāo)準(zhǔn)
調(diào)整中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病例的申報(bào)、審核等經(jīng)辦流程，調(diào)減橈骨遠(yuǎn)端骨折等6個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)住院日，提高橈骨遠(yuǎn)端骨折等10個(gè)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，調(diào)整腰椎間盤突出癥收入住院指征和支付標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）。
二、新增按療效價(jià)值付費(fèi)病種
新增6個(gè)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病種：股骨頸骨折、指骨骨折、掌骨骨折、附件腫物、跖骨骨折、趾骨骨折（見附件2）。
三、工作要求
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把握中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)病種的入院標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持因病施治，確保醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。要加強(qiáng)病案管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、操作名稱及相應(yīng)代碼，提高病案質(zhì)量。
（二）各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，嚴(yán)格把握適用對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)和病種復(fù)審工作，及時(shí)提出合理化建議。
（三）各地衛(wèi)生健康部門要切實(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，建立相應(yīng)臨床評(píng)判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照收治標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)開展診療。
本通知自2024年4月1日起實(shí)施。
附件：1.《金華市中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)辦法》調(diào)整內(nèi)容
2.新增病種臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)
金華市醫(yī)療保障局 金華市財(cái)政局
金華市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年2月19日
附件1
《金華市中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)辦法》調(diào)整內(nèi)容
一、病例申報(bào)及審核流程調(diào)整 | ||||||
調(diào)整前 | 調(diào)整后 | |||||
（十）病例申報(bào)按以下規(guī)則進(jìn)行。 | （十）病例申報(bào)按以下規(guī)則進(jìn)行。 3.申報(bào)病例暫納入月度DRG分組，費(fèi)用按照DRGs病組預(yù)撥付。 | |||||
二、部分病種標(biāo)準(zhǔn)住院日調(diào)整 | ||||||
序號(hào) | 病種名稱 | 調(diào)整前住院天數(shù) | 調(diào)整后住院天數(shù) | |||
1 | 橈骨遠(yuǎn)端骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
2 | 肱骨干骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
3 | 肱骨近端骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
4 | 脛腓骨骨折 | ≥12 | ≥7 | |||
5 | 單純性胸腰椎骨折 | ≥14 | ≥10 | |||
6 | 鎖骨骨折 | ≥7 | ≥5 | |||
三、病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)調(diào)整 | ||||||
“橈骨遠(yuǎn)端骨折”、“肱骨干骨折”、“肱骨近端骨折”、“脛腓骨骨折”、“單純性胸腰椎骨折”、“腰椎間盤突出癥”、“跟骨骨折”、“股骨干骨折”、“尺橈骨骨折”、“鎖骨骨折”等10個(gè)病種中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)由“相應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的75%確定”調(diào)整為“相應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定”。 | ||||||
四、腰椎間盤突出癥病種標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整 | ||||||
序號(hào) | 標(biāo)準(zhǔn) | 調(diào)整前 | 調(diào)整后 | |||
1 | 收入住院指征 | 1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，視覺模擬疼痛指數(shù)（VAS）≥4。 | 1.中度以上的腰痛和腿痛，放射至小腿或足部，視覺模擬疼痛指數(shù)（VAS）≥4。 | |||
2 | 支付標(biāo)準(zhǔn) | 2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)按如下比例予以相應(yīng)扣減：3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減100%；3個(gè)月以上、6個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減80%；6個(gè)月以上、12個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減60%；12個(gè)月以上、18個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減40%；18個(gè)月以上、24個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減20%。 | 2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)按如下比例予以相應(yīng)扣減：3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減80%；3個(gè)月以上、6個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減60%；6個(gè)月以上、12個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)者，扣減40%。 | |||
附件2
按療效價(jià)值付費(fèi)新增病種臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)
一、股骨頸骨折
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折?。ň幋a：A03.06.01）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10 編碼：S72.000）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
符合以下情形之一可收入院治療：有摔倒受傷史。傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。患肢出現(xiàn)外旋、短縮畸形。包含:
1.頭下型骨折：骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處。
2.經(jīng)頸型骨折：骨折線通過股骨頸，比頭下型骨折位置靠遠(yuǎn)端。
3.基底部骨折：骨折線位于股骨頸與股骨大、小轉(zhuǎn)子之間。
（三）住院基本治療
1.手法復(fù)位后固定治療。
2.外固定治療及調(diào)整。
3.內(nèi)服中藥治療。
4.外敷中藥膏劑。
5.中藥離子導(dǎo)入治療。
（四）住院天數(shù)≥10天
（五）出院療效判定
1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。
2.外固定有效固定骨折。
3.連續(xù)復(fù)查X線檢查或CT檢查，骨折對(duì)線對(duì)位穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按IF35（股骨手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí)1，二級(jí) 0.9，一級(jí)或無等級(jí) 0.8。
2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs 病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
二、指骨骨折
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折?。ň幋a：A03.06.01）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為指骨骨折（ICD-10編碼：S62.802）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
診斷開放性或閉合性骨折，且符合以下條件之一者：
1.指骨頭骨折：局部腫脹，疼痛，指間關(guān)節(jié)側(cè)向活動(dòng)可增大。
2.指骨頸骨折：骨折向掌側(cè)成角，遠(yuǎn)端可向背側(cè)旋轉(zhuǎn)，傷指背側(cè)可捫及圓滑之指骨頭。
3.指骨干骨折：骨折多向掌側(cè)成角，局部壓痛，縱軸沖擊痛，有異?；顒?dòng)。
4.錘狀指。
（三）住院基本治療
1.手法閉合復(fù)位，可克氏針經(jīng)皮輔助固定。
2.小夾板外固定及調(diào)整（包含牽引及石膏固定）。
3.內(nèi)服中藥治療。
4.外敷中藥膏劑。
5.中藥離子導(dǎo)入治療。
（四）住院天數(shù)≥5天
（五）出院療效判定
1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。
2.X線復(fù)查骨折達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，無再次移位。
3.連續(xù)規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對(duì)位對(duì)線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按IF25（手外科手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí)1，二級(jí)0.9，一級(jí)或無等級(jí)0.8。
2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
三、掌骨骨折
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折病（編碼：A03.06.01）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為掌骨骨折（ICD-10 編碼：S62.300、
S62.301）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
診斷閉合性骨折，且符合以下條件之一者：
1.掌骨頸骨折。
2.短斜形或螺旋形掌骨干骨折。
3.第2及第3掌骨向背側(cè)成角＞10°。
4.第4及第5掌骨向背側(cè)成角＞20°。
5.移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：Bennett骨折、Rolando骨折。
6.掌骨基底部骨折。
7.多發(fā)掌骨骨折。
（三）住院基本治療
1.手法閉合復(fù)位，可克氏針經(jīng)皮輔助固定。
2.小夾板外固定及調(diào)整（包含石膏固定）。
3.內(nèi)服中藥治療。
4.外敷中藥膏劑。
5.中藥熏洗治療、物理療法。
（四）住院天數(shù)≥5天
（五）出院療效判定
1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。
2.X線復(fù)查骨折達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，無再次移位。
3.連續(xù)規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對(duì)位對(duì)線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按IF25（手外科手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí) 1，二級(jí) 0.9，一級(jí)或無等級(jí)0.8。
2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs 病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
四、附件腫物
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為積聚類?。ㄖ嗅t(yī)病證代碼：A16.01.01、A16.01.02）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為附件腫物（ICD-10編碼：N83.900、N83.901、N83.902）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
1.觸診檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)存在包塊，可伴有下腹疼痛、月經(jīng)不規(guī)律、白帶異常等癥狀，診斷符合附件腫物的患者，且B超提示包塊直徑≥3cm。
2.血CA125正常或輕度升高（0-100U/mL），CEA值陰性。
3.年齡20-50歲。
注：嚴(yán)重肝腎功能不全、過敏體質(zhì)、可疑惡性病變等不適宜采取保守治療的患者，不應(yīng)納入本路徑。
（三）住院基本治療
1.辯證論治
（1）中藥內(nèi)治:桂枝茯苓湯（丸）、桃紅四物湯、苓桂術(shù)甘湯、當(dāng)歸芍藥散、化瘀消瘕湯等加減，或按照辯證論治自擬方劑。
（2）中藥外治：中藥灌腸、中藥濕敷、離子導(dǎo)入、B超介入給藥。
（3）其他特色療法：針灸、穴位貼敷等。
2.綜合治療：超短波合并中藥灌腸、湯藥內(nèi)服合并中藥灌腸等。
（四）住院天數(shù)≥7天
（五）出院療效判定
1.經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)B超檢查及婦科檢查可見附件腫物體積縮小20%以上。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)中藥治療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例須達(dá)35%及以上，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按ND15（附件手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí)1，二級(jí)0.9，一級(jí)或無等級(jí)0.8。
2.中醫(yī)中藥治療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例未達(dá)到35%的或同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療周期結(jié)束6個(gè)月內(nèi)癥狀再次復(fù)發(fā)或較前加重，或附件腫物較出院時(shí)體積增大25%以上等情況再次入院治療者，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
五、跖骨骨折
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折?。ň幋a：A03.06.01）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為跖骨骨折（ICD-10編碼：S92.300）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
診斷閉合性骨折，且符合以下條件之一者：
1.合并短縮畸形的第1跖骨骨折。
2.多發(fā)跖骨骨折。
3.波及關(guān)節(jié)面的跖骨骨折。
4.骨折粉碎、移位。
5.跖骨骨折伴脫位。
（三）住院基本治療
1.手法閉合復(fù)位，可克氏針經(jīng)皮輔助固定。
2.小夾板外固定及調(diào)整（包含牽引及石膏固定）。
3.內(nèi)服中藥治療。
4.外敷中藥膏劑。
5.中藥離子導(dǎo)入治療。
（四）住院天數(shù)≥7天
（五）出院療效判定
1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。
2.X線復(fù)查骨折達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，無再次移位。
3.連續(xù)規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對(duì)位對(duì)線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按 IF45（除股骨以外的下肢骨手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí)1，二級(jí)0.9，一級(jí)或無等級(jí)0.8。
2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
六、趾骨骨折
（一）適用對(duì)象
1.中醫(yī)診斷：第一診斷為骨折?。ň幋a：A03.06.01）。
2.西醫(yī)診斷：第一診斷為趾骨骨折（ICD-10編碼：S92.500）。
（二）收入院標(biāo)準(zhǔn)
診斷閉合性骨折，且符合以下條件之一者：
1.骨折粉碎、移位。
2.近端趾骨骨折。
3.中段趾骨掌側(cè)基底部骨折。
4.多發(fā)趾骨骨折。
（三）住院基本治療
1.手法閉合復(fù)位，可克氏針經(jīng)皮輔助固定。
2.小夾板外固定及調(diào)整（包含牽引及石膏固定）。
3.內(nèi)服中藥治療。
4.外敷中藥膏劑。
5.中藥離子導(dǎo)入治療。
（四）住院天數(shù)≥5天
（五）出院療效判定
1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。
2.X線復(fù)查骨折達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，無再次移位。
3.連續(xù)規(guī)律復(fù)查X線檢查，骨折對(duì)位對(duì)線穩(wěn)定，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（六）支付標(biāo)準(zhǔn)
1.符合上述要求的普通住院病例，中醫(yī)“按療效價(jià)值付費(fèi)”病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按IF45（除股骨以外的下肢骨手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的85%確定。差異系數(shù)：三級(jí)1，二級(jí)0.9，一級(jí)或無等級(jí)0.8。
2.同一次住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，則按DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。因保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的，已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的點(diǎn)數(shù)予以全部扣減。
