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 政策解讀

嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策實(shí)施方案

（試行）

根據(jù)《浙江省財(cái)政廳 浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)家庭型醫(yī)療保障政策試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（浙財(cái)社〔2023〕163號(hào)）和《紹興市財(cái)政局 紹興市民政局 紹興市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<紹興市家庭型醫(yī)療保障政策實(shí)施方案（試點(diǎn)）>的通知》（紹市財(cái)社〔2024〕6號(hào)）等文件精神，2024年我市被列為紹興市級(jí)開展家庭型醫(yī)療保障政策的試點(diǎn)地區(qū)。結(jié)合我市實(shí)際，探索構(gòu)建多層次家庭型醫(yī)療保障制度體系，按照“分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)、以點(diǎn)帶面”的思路，2024年選定甘霖鎮(zhèn)和仙巖鎮(zhèn)作為試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2025年我市家庭型醫(yī)療保障體系初步建成，資助困難家庭參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)到100%，困難家庭醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到85%以上，高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率達(dá)到100%，“擴(kuò)中”家庭住院醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到75%以上，有效減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全防范和化解家庭因病致貧返貧長效機(jī)制。經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策制定如下實(shí)施方案。

一、工作內(nèi)容

（一）補(bǔ)助對(duì)象

家庭成員戶籍均在嵊州市內(nèi)，且均在本市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下家庭：

1.一類家庭：特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭人員、納入低保低邊的因病致貧對(duì)象。

2.二類家庭：共同生活的家庭成員（以下簡稱家庭成員）是指以下人員：配偶、未成年子女以及雖已成年但不能獨(dú)立生活的子女、共同居住的父母、其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系且共同居住的人員。同時(shí)滿足以下條件的非一類家庭：

（1）家庭成員上年度在嵊州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及商業(yè)保險(xiǎn)等即時(shí)結(jié)算后，再經(jīng)其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、優(yōu)撫補(bǔ)助、其他幫扶以及慈善救助等梯次減負(fù)后，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元；

（2）家庭年可支配收入10萬元（含）以下（若家庭存在以下一種情況即不符合該條件：①家庭成員中存在財(cái)政供養(yǎng)人員；②有兩人及以上參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)；③有兩人及以上參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；④按家庭成員公積金繳納基數(shù)推定家庭年可支配收入超過10萬元的）；

（3）家庭成員名下住房不超過1套（含產(chǎn)權(quán)住房、宅基地住房等），且無非居住類房屋（如商鋪、辦公樓、廠房、酒店式公寓〈唯一且自住除外〉等）；

（4）家庭成員名下不超過一輛車；

（5）家庭成員中不存在登記市場(chǎng)主體；

（6）無其他經(jīng)認(rèn)定不符合條件的家庭。

申請(qǐng)補(bǔ)助對(duì)象如喪失勞動(dòng)能力或者60周歲以上的人員，家庭成員需延伸至不共同生活的子女，不共同生活的子女家庭也應(yīng)同時(shí)滿足以上條件的非一類家庭。

（二）具體措施

1.參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策

一類家庭成員中有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分按已有醫(yī)療救助政策執(zhí)行。

2.高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策

一類家庭：專項(xiàng)補(bǔ)助、兜底補(bǔ)助具體按照《紹興市暖心無憂基金管理辦法（試行）》執(zhí)行。

二類家庭：補(bǔ)助對(duì)象在嵊州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及商業(yè)保險(xiǎn)等即時(shí)結(jié)算后，再經(jīng)其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、優(yōu)撫補(bǔ)助、其他幫扶以及慈善救助等梯次減負(fù)后，家庭成員負(fù)擔(dān)超過5萬元的，對(duì)自負(fù)部分給予50%補(bǔ)助，補(bǔ)助金額最高不超過10萬元。

（三）資金籌集

嵊州市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門，通過社會(huì)幫扶、慈善捐助資金、財(cái)政資金（含福彩公益金）、惠民型商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)余資金等多渠道籌集建立“暖心無憂基金”?！芭臒o憂基金”專戶設(shè)在嵊州市醫(yī)保局，高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金原則上在“暖心無憂基金”列支。基金實(shí)行?？顚Ｓ?，不得截留、擠占、挪用，具體按照《紹興市暖心無憂基金管理辦法（試行）》執(zhí)行。

（四）補(bǔ)助流程

1.申請(qǐng)補(bǔ)助。二類家庭高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策（醫(yī)保系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算后家庭自負(fù)部分補(bǔ)助資金）按年申請(qǐng)結(jié)算。二類家庭于每年1月底前在浙里辦“共富家庭”“暖心無憂”模塊提交上一年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用等內(nèi)容的《家庭型醫(yī)療保障補(bǔ)助申請(qǐng)表》（附件1）和《申請(qǐng)家庭授權(quán)承諾書》（附件2）。如申請(qǐng)補(bǔ)助對(duì)象為喪失勞動(dòng)能力或者60周歲以上的人員需再提交《申請(qǐng)人非共同生活子女情況表》（附件3）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好相關(guān)申請(qǐng)指導(dǎo)工作，通過入戶調(diào)查、鄰里訪問、信息核查、信函索證等方式，在15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況等進(jìn)行初審，并將初審意見和相關(guān)材料報(bào)送市民政局。

2.家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)。市民政局對(duì)申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行核對(duì)，15個(gè)工作日內(nèi)出具核對(duì)報(bào)告并報(bào)送市醫(yī)保局。

3.醫(yī)療費(fèi)用的審核。市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市殘聯(lián)、市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)等相關(guān)部門在15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人其他減負(fù)補(bǔ)助在浙里辦“共富家庭”“暖心無憂”模塊進(jìn)行扣減審核；市醫(yī)保局在15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行匯總審核。

因病致貧返貧防范長效機(jī)制跨部門專班會(huì)議對(duì)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并在“暖心無憂”模塊公示，公示無異議后由市醫(yī)保局于4月底前向符合條件家庭發(fā)放補(bǔ)助。二類家庭的2023年度高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助原則上在文件發(fā)布之日起三個(gè)月內(nèi)發(fā)放。

二、工作職責(zé)

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門（單位）要注重統(tǒng)籌銜接、落實(shí)責(zé)任分工，發(fā)揮聯(lián)動(dòng)優(yōu)勢(shì),積極承接試點(diǎn)。市財(cái)政局負(fù)責(zé)嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策試點(diǎn)工作的資金保障，并做好相關(guān)指導(dǎo)工作；市醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理“暖心無憂基金”，并實(shí)施“暖心無憂基金”相關(guān)工作，牽頭醫(yī)療費(fèi)用支出核定工作；市民政局參與二類家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)相關(guān)工作。市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市殘聯(lián)、市紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療互助、優(yōu)撫補(bǔ)助、其他幫扶以及慈善救助等補(bǔ)助的扣減審核工作；慈善總會(huì)、紅十字會(huì)參與籌集“暖心無憂基金”。市醫(yī)保局和市財(cái)政局要聯(lián)合開展嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策績效評(píng)價(jià)工作，對(duì)存在弄虛作假、騙取冒領(lǐng)補(bǔ)助資金的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或經(jīng)人舉報(bào)后核實(shí)情況屬實(shí)的，責(zé)令退還并取消救助資格；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任。

三、其他

本實(shí)施方案自發(fā)布之日起實(shí)施，政策執(zhí)行三年。法律、法規(guī)和上級(jí)政策有新規(guī)定的,從其規(guī)定。

附件：1.家庭型醫(yī)療保障補(bǔ)助申請(qǐng)表

          2.申請(qǐng)家庭授權(quán)承諾書

          3.申請(qǐng)人非共同生活子女情況表

附件2

申請(qǐng)家庭授權(quán)承諾書

本人及家庭成員現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)作出如下授權(quán)、承諾：

一、本申請(qǐng)人及家庭成員同意由嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策審核部門將所有材料保留存檔，同時(shí)授權(quán)貴單位到相關(guān)單位進(jìn)行核實(shí)審查，并承諾遵照《嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策實(shí)施方案（試點(diǎn)）》文件及相關(guān)通告、規(guī)定申請(qǐng)家庭型醫(yī)療保障，對(duì)填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。

二、本人具有完全民事行為能力，是本人家庭共同推薦的申請(qǐng)人，本人的申請(qǐng)代表家庭全體成員的意愿。

三、本人及家庭成員已了解并愿意遵守嵊州市家庭型醫(yī)療保障政策家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)等有關(guān)政策規(guī)定，承諾所提供的材料全部真實(shí)有效，如有虛報(bào)、瞞報(bào)和偽造材料的，自愿接受納入信用信息共享平臺(tái)接受聯(lián)合懲戒，自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

四、本人及家庭成員同意授權(quán)家庭型醫(yī)療保障政策審核部門及其委托的相關(guān)單位，對(duì)本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行信息查詢核對(duì)工作；無民事行為能力或限制民事行為能力的家庭成員由其法定監(jiān)護(hù)人代為同意授權(quán)。

五、本承諾授權(quán)自簽署之日起生效。如經(jīng)核對(duì)認(rèn)定不符合申

請(qǐng)條件和要求的，則授權(quán)終止；如經(jīng)核對(duì)認(rèn)定符合申請(qǐng)條件和要求的，則補(bǔ)貼發(fā)放時(shí)，授權(quán)終止。

本人及家庭成員已認(rèn)真閱讀并知曉以上內(nèi)容，現(xiàn)將同意查詢本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況的授權(quán)承諾簽署意見如下。

申請(qǐng)人簽名：                  配偶簽名：

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家庭成員簽名：

指模印：

家庭成員簽名：

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家庭成員簽名：

指模印：

                          申請(qǐng)時(shí)間：     年   月   日