2021年推進(jìn)老年健康管理和對(duì)失能半失能老年人提供入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作方案
為落實(shí)市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府關(guān)注民計(jì)民生的工作要求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，關(guān)心關(guān)愛(ài)老年人，順應(yīng)新時(shí)代老齡事業(yè)發(fā)展形勢(shì)和廣大老年人對(duì)美好生活的新期盼，2021年，我市將“推進(jìn)社區(qū)老年人健康服務(wù)”列入“20項(xiàng)民心工程”，為保證此工作順利開(kāi)展，特制定本方案。
一、總體要求
（一）基本思路
全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神和習(xí)近平總書(shū)記對(duì)天津工作提出的“三個(gè)著力”重要指示，深刻領(lǐng)會(huì)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，以維護(hù)人民群眾健康為中心，解決好人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，通過(guò)完善和深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老年人提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和個(gè)性化健康管理服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾的滿意度和獲得感。
（二）目標(biāo)任務(wù)
推進(jìn)社區(qū)老年健康服務(wù)，全區(qū)參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人達(dá)到8.3萬(wàn)人；為60歲以上失能、半失能人員提供入戶醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，全年達(dá)到1.05萬(wàn)人次。
二、服務(wù)對(duì)象
（一）參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的本市60歲及以上常住居民。
（二）家庭醫(yī)生入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)象面向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)重點(diǎn)人群中標(biāo)記為“失能”的60歲及以上老年人；區(qū)民政部門(mén)提供名冊(cè)內(nèi)的60歲及以上失能、半失能老年人；長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便且有入戶服務(wù)需求的60歲及以上老年人。
鼓勵(lì)有能力的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為60歲以下失能人群提供力所能及的入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
三、服務(wù)內(nèi)容
（一）老年人健康體檢
按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》每年提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。輔助檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖等。
（二）慢病患者健康管理
按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者健康管理規(guī)范》每年提供4次入戶面對(duì)面隨訪，了解血壓、血糖控制情況以及日常用藥情況，并根據(jù)血壓和血糖值進(jìn)行針對(duì)性進(jìn)行健康生活指導(dǎo)和必要的臨床干預(yù)。
（三）家庭病床服務(wù)
對(duì)腦血管病導(dǎo)致偏癱等慢性病患者提出建立家庭病床申請(qǐng)的，由患者或其家屬提出建床需求，經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生判定適合在居民家庭進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理，并符合醫(yī)保部門(mén)家庭病床條件的，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照《天津市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床管理辦法（試行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治療和護(hù)理服務(wù)。
（四）特需上門(mén)服務(wù)
對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定，且因長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診確有困難的60歲及以上老年人，可提供臨時(shí)特需上門(mén)服務(wù)。由患者或其家屬提出臨時(shí)醫(yī)療服務(wù)需求，經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生判定適合在居民家庭進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的，簽訂臨時(shí)補(bǔ)充協(xié)議，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照《天津市家庭醫(yī)生特需上門(mén)服務(wù)規(guī)范（試行）》和《天津市家庭醫(yī)生特需上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目表（試行）》為患者入戶提供血、尿常規(guī)、心電圖等簡(jiǎn)單的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，以及導(dǎo)尿、壓瘡護(hù)理、慢病用藥輸液等醫(yī)療服務(wù)，有條件的團(tuán)隊(duì)可提供針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)藥服務(wù)。
（五）慢病用藥保障
推廣使用“家醫(yī)簽約慢病用藥管理系統(tǒng)”，將居民用藥需求，家醫(yī)建立用藥計(jì)劃和藥庫(kù)按需備藥進(jìn)行緊密聯(lián)動(dòng)銜接，有效提高慢病用藥精準(zhǔn)保障效果。對(duì)于慢病系統(tǒng)內(nèi)管理的簽約居民，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中用藥要按照計(jì)劃予以持續(xù)足量保障。
（六）線上預(yù)約服務(wù)
居民可以通過(guò)“健康天津APP”線上預(yù)約家醫(yī)簽約、家庭病床、用藥申請(qǐng)?；鶎訖C(jī)構(gòu)線下提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。加快推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)智能化，推進(jìn)基層信息化優(yōu)服惠民，不斷提升簽約履約服務(wù)水平，增進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，提升居民簽約服務(wù)感受。
四、實(shí)施步驟
（一）第一季度
區(qū)衛(wèi)生健康委制定并印發(fā)《2021年推動(dòng)老年健康管理和對(duì)失能半失能老年人提供入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作方案》，明確各基層單位工作任務(wù)指標(biāo)。各單位開(kāi)展老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù),為60歲及以上失能、半失能人員提供入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,并對(duì)60歲及以上失能、半失能人員做好信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)。
（二）第二、三季度
各單位按進(jìn)度要求落實(shí)老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和60歲及以上失能、半失能人員入戶醫(yī)療服務(wù)工作, 區(qū)衛(wèi)生健康委將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo),確保年度任務(wù)高質(zhì)量完成。及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)并根據(jù)居民反饋,不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
（三）第四季度
各單位在12月1日前完成本單位民心工程任務(wù)指標(biāo),于年底前完成工作總結(jié)。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各單位要將深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù),簽約優(yōu)先覆蓋老年人等重點(diǎn)人群,把為60歲及以上失能、半失能人員提供入戶醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)抓。按照區(qū)統(tǒng)一部署,各單位要按照任務(wù)指標(biāo)(附件1),細(xì)化簽約服務(wù)操作措施,建立工作任務(wù)臺(tái)賬,落實(shí)責(zé)任。要主動(dòng)聯(lián)系轄區(qū)政府民政、組織、殘聯(lián)等部門(mén)及各居(村)委會(huì)做好支持配合工作,確保工作順利開(kāi)展。以有效提升居民的獲得感作為簽約服務(wù)的核心,確保簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果。
（二)提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力
圍繞天津市全科醫(yī)生三年行動(dòng)計(jì)劃，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè),提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,以人民為中心,以需求為導(dǎo)向,為老年人特別是失能、半失能老年人提供精準(zhǔn)健康管理服務(wù)。加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)培訓(xùn),發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專家的指導(dǎo)作用,不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。借助信息化,提高團(tuán)隊(duì)工作效率,鼓勵(lì)探索上門(mén)送藥等延伸服務(wù)。落實(shí)好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策,完善內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性,為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理
進(jìn)一步完善家醫(yī)簽約信息化系統(tǒng),在系統(tǒng)中明確標(biāo)記60歲及以上失能、半失能人員,保障家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為上述人群精準(zhǔn)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。通過(guò)信息化系統(tǒng)建立民心工程監(jiān)測(cè)制度,各單位要將民心工程任務(wù)完成情況及時(shí)記錄和更新,按時(shí)上傳本機(jī)構(gòu)診療數(shù)據(jù),確保民心工程任務(wù)數(shù)據(jù)(附件2.3)的實(shí)效性。區(qū)衛(wèi)生健康委將對(duì)各單位工作開(kāi)展情況進(jìn)行適時(shí)督導(dǎo),確保民心工程順利開(kāi)展。
六、開(kāi)展服務(wù)宣傳
充分發(fā)揮各種公共媒體作用，對(duì)推進(jìn)社區(qū)老年健康服務(wù)民心工程進(jìn)行科學(xué)、合理、有序宣傳，引導(dǎo)有需求的老年人主動(dòng)簽約，并對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和相關(guān)政策進(jìn)行充分告知和解釋，樹(shù)立居民科學(xué)就醫(yī)理念，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向，提升老年人及家人對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任度和認(rèn)可度。
