海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《海南省醫(yī)療救助辦法》的通知
瓊府辦〔2021〕58號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省醫(yī)療救助辦法》已經(jīng)2021年10月11日七屆海南省人民政府第86次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。
海南省人民政府辦公廳
2021年11月4日
(此件主動公開)
海南省醫(yī)療救助辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳印發(fā)〈關(guān)于改革完善社會救助制度的意見〉的通知》(中辦發(fā)〔2020〕18號)等文件精神，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，規(guī)范醫(yī)療救助管理工作，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)和享受醫(yī)療保障待遇，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 堅持托住底線，應(yīng)助盡助，完善統(tǒng)一規(guī)范科學(xué)合理的醫(yī)療救助制度。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，綜合保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、慈善捐助等各種醫(yī)療保障制度有效銜接。堅持公平公正，及時便捷，優(yōu)化救助流程，使救助對象得到及時有效救助。堅持科學(xué)管理，提高效率，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
第三條 省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌開展全省醫(yī)療救助工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療救助政策制定和信息化建設(shè)。市縣醫(yī)療保障行政部門牽頭做好本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療救助政策落實(shí)工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助申請受理服務(wù)等工作。財政、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)分工做好相應(yīng)配合協(xié)助工作。
第二章 基金籌集與管理
第四條 醫(yī)療救助基金來源主要包括：
(一)各級財政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金；
(二)社會捐贈資金；
(三)彩票公益金中用于醫(yī)療救助的部分；
(四)醫(yī)療救助基金利息收入；
(五)按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第五條 中央和省級財政補(bǔ)助資金由省級財政部門會同省級醫(yī)療保障行政部門按因素法分配。分配因素包括市縣財力、總?cè)丝?、救助對象人?shù)、績效考評結(jié)果等。市縣政府要根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金支出需求和上級補(bǔ)助資金額度，合理安排本級醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。
第六條 醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行分賬核算，任何單位和個人不得挪用，救助對象實(shí)行實(shí)名制管理，做到收支兩條線，?？顚Ｓ茫^程接受監(jiān)督，確?；鸢踩?。醫(yī)療救助基金管理辦法由省級醫(yī)療保障行政部門會同省級財政部門制定。
第三章 救助對象與范圍
第七條 救助對象包括以下人員：
(一)重點(diǎn)救助對象：
一類人員：特困人員、孤兒。
二類人員：最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口。
(二)低收入救助對象：
低收入家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。
(三)支出型貧困救助對象：
因病因?yàn)?zāi)因意外事故等剛性支出較大導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。
同時符合以上多重救助身份的人員按就高不就低原則給予救助，不得重復(fù)享受醫(yī)療救助待遇。
第八條 救助對象認(rèn)定：
(一)重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象需經(jīng)本省各級民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定。
(二)支出型貧困救助對象認(rèn)定應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：
1.具有本省戶籍人員。
2.收入。申請之日前12個月家庭總收入扣除合規(guī)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用后，人均可支配收入不超過12個月城鎮(zhèn)(農(nóng)村)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。
3.家庭財產(chǎn)。家庭現(xiàn)金、存款及有價證券總金額在按照城鎮(zhèn)(農(nóng)村)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)扣除12個月的生活費(fèi)后，低于合規(guī)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用;家庭人均住房建筑面積低于當(dāng)?shù)氐纳夏甓热司》拷ㄖ娣e；家庭成員名下均無商事登記信息(無雇員的夫妻小作坊、小賣部除外)。
第九條 醫(yī)療救助基金支付范圍按照我省基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用耗材目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 下列費(fèi)用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的；
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
(六)國家規(guī)定的醫(yī)療救助基金不予支付的其他費(fèi)用。
未納入本辦法規(guī)定范圍的專項(xiàng)救助，按本省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由其他經(jīng)費(fèi)渠道安排解決。遇到對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響時，經(jīng)法定程序，醫(yī)療救助基金支付范圍可作臨時調(diào)整。
第四章 救助方式與標(biāo)準(zhǔn)
第十一條 醫(yī)療救助采取資助參保、門診救助、住院救助和其它救助等方式進(jìn)行。救助標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)療保障行政部門會同省級財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力等情況，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
第十二條 資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
(一)重點(diǎn)救助對象中的一類人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分給予全額財政補(bǔ)助。重點(diǎn)救助對象中的二類人員，農(nóng)村易返貧致貧人口，低收入家庭成員中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲及以上)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分給予90%財政補(bǔ)助。低收入家庭成員中三、四級非重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分給予50%財政補(bǔ)助。具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，不得重復(fù)補(bǔ)助。
(二)對認(rèn)定符合條件的新增資助參保對象應(yīng)及時資助參保，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和救助待遇享受時間從認(rèn)定之日起計算。認(rèn)定前個人當(dāng)年已參保的，不再資助參保。對認(rèn)定不再符合資助參保條件的，次年不再資助參保。
第十三條 普通門診救助。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)的普通門診治療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，一類人員和二類人員的合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分別給予100%、80%救助，年度最高救助限額2000元。
第十四條 門診慢特病和住院醫(yī)療救助。
(一)門診慢特病和住院醫(yī)療救助累計計算年度(指自然年度，下同)救助金額，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)按分段累進(jìn)方式進(jìn)行救助。
(二)重點(diǎn)救助對象中一類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等報銷后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用予以全額救助，年度救助無限額。
(三)重點(diǎn)救助對象中二類人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等報銷后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在1萬元以內(nèi)(含)的按80%救助，超過1萬元(不含)的按85%救助，年度最高救助限額8萬元。
(四)低收入救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等報銷后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分按60%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分按65%救助，年度最高救助限額6萬元。
(五)支出型貧困救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等報銷后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分按50%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分按55%救助，年度最高救助限額4萬元。
第十五條 除重點(diǎn)救助對象中一類人員外，其他救助對象中的14周歲以下(含)未成年人，救助比例和年度最高救助限額按照以上對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。
第十六條 對救助金額已達(dá)到年度最高限額，但個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍較大，導(dǎo)致基本生活難以保障的救助對象，經(jīng)縣級及以上政府同意，其發(fā)生政策范圍內(nèi)的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用可按不超過90%的比例救助。
第十七條 本辦法中救助對象因未參加我省基本醫(yī)療保險或因個人原因未按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)的，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用，可按照以上對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性救助。
第十八條 鼓勵社會參與醫(yī)療救助工作，吸收社會捐贈資金，探索開展重特大疾病和特殊疾病的專項(xiàng)醫(yī)療救助。
第五章 救助程序
第十九條 重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療后，實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。因各種原因不能通過醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的，結(jié)算時個人先墊付醫(yī)療費(fèi)用后，到各市縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
第二十條 支出型貧困救助對象申辦程序：
(一)本人或家屬向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)提出書面申請，并提供家庭基本情況、經(jīng)濟(jì)狀況證明、醫(yī)療救助家庭誠信承諾書、經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書、診斷病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和必要病史證明等材料。
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)接到申請后派人(村居民委員會配合)入戶調(diào)查、初審。符合條件的，在其戶籍所在地村(居)民委員會進(jìn)行7天公示后，提出初審意見，上報市縣醫(yī)療保障行政部門；不符合條件的，予以書面回復(fù)。
(三)市縣醫(yī)療保障行政部門對救助申請進(jìn)行審核，符合條件的，予以確認(rèn)；不符合條件的，予以書面回復(fù)。經(jīng)審核通過后，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第二十一條 救助對象門診或住院治療期間，退出重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象身份的，當(dāng)次門診或住院按原救助對象身份辦理。患者在門診或住院治療期間取得重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象資格的，當(dāng)次門診或住院按新取得救助對象標(biāo)準(zhǔn)辦理。
第六章 服務(wù)管理
第二十二條 救助對象應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予救助。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，明確醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)等醫(yī)療救助相關(guān)款項(xiàng)。
第二十三條 重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象持本人身份證、社會保障卡或相關(guān)憑證辦理就醫(yī)登記，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免收住院押金，并及時給予救治。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理控制重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在5%以內(nèi)、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在10%以內(nèi)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第七章 監(jiān)督與責(zé)任追究
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門要會同財政、民政、鄉(xiāng)村振興等相關(guān)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展事前、事中和事后監(jiān)督檢查，重點(diǎn)對救助對象經(jīng)濟(jì)狀況等情況進(jìn)行核查。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將醫(yī)療救助實(shí)施情況向社會公布。醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)公布舉報電話，接受社會監(jiān)督。
第二十五條 醫(yī)療救助工作人員在開展醫(yī)療救助工作中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、泄露救助對象依法應(yīng)當(dāng)公示范圍以外的信息的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十六條 任何單位和個人采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院令第735號)等有關(guān)規(guī)定予以查處；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。申請認(rèn)定醫(yī)療救助對象的行為依法納入誠信管理。
第八章 附 則
第二十七條 本辦法應(yīng)用的具體問題由海南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2016年12月7日印發(fā)的《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省醫(yī)療救助實(shí)施辦法的通知》(瓊府辦〔2016〕299號)同時廢止。本辦法實(shí)施前制定的海南省醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：醫(yī)療救助工作職責(zé)分工清單
附件
醫(yī)療救助工作職責(zé)分工清單
醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療救助改革與管理工作，做好與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等有效銜接，統(tǒng)籌實(shí)施醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算和數(shù)據(jù)共享，對醫(yī)療救助工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，做好相關(guān)部門協(xié)調(diào)工作。
財政部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助補(bǔ)助資金保障，年度醫(yī)療救助資金預(yù)算審核、資金撥付。配合醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療救助基金的管理使用開展監(jiān)督檢查。
民政部門負(fù)責(zé)特困人員、孤兒及最低生活保障對象和低收入家庭成員的身份認(rèn)定，并將新增和減少人員名單及時提供給醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。協(xié)助醫(yī)療保障行政部門核查支出型貧困救助對象的家庭財產(chǎn)等經(jīng)濟(jì)狀況。
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)農(nóng)村返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口的身份認(rèn)定，并將新增和減少名單及時提供給醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定，并將新增和減少名單及時提供給醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)，督促落實(shí)醫(yī)療保障相關(guān)政策。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)資助參保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的征繳工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦醫(yī)療救助各項(xiàng)業(yè)務(wù)。制定醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，擬訂醫(yī)療救助基金年度預(yù)算和決算報告，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金結(jié)算。建立醫(yī)療救助檔案，做好統(tǒng)計等工作。及時在醫(yī)療保障信息平臺中錄入個人真實(shí)身份信息和標(biāo)識各類救助對象身份信息，對重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象實(shí)行動態(tài)調(diào)整并進(jìn)行個人身份信息維護(hù)。配合醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)救助對象的申請、初審和公示工作；應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療救助服務(wù)窗口，配備醫(yī)療救助工作人員，主動發(fā)現(xiàn)并及時核實(shí)所轄區(qū)域居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。協(xié)助本轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象在醫(yī)療保障信息平臺進(jìn)行信息維護(hù)，協(xié)助開展資助參保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的征繳工作。
