瓊海市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)瓊海市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施(暫行)辦法的通知
海府辦規(guī)〔2024〕3號(hào)
各鎮(zhèn)人民政府，彬村山華僑經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)，市政府各工作部門，各企、事業(yè)單位：
《瓊海市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施(暫行)辦法》已經(jīng)十六屆市政府第64次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
瓊海市人民政府辦公室
2024年7月10日
(此件主動(dòng)公開)
瓊海市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施(暫行)辦法
第一條 為保障優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，切實(shí)解決優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療困難問題，進(jìn)一步健全完善我市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障制度，依據(jù)《中華人民共和國(guó)退役軍人保障法》、《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《傷殘撫恤管理辦法》、《退役軍人事務(wù)部等4部門關(guān)于印發(fā)<優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法>的通知》(退役軍人部發(fā)〔2022〕49號(hào))、《退役軍人事務(wù)部等6部門關(guān)于印發(fā)<殘疾退役軍人醫(yī)療保障辦法>的通知》(退役軍人部發(fā)〔2022〕3號(hào))、《海南省財(cái)政廳 海南省退役軍人事務(wù)廳 海南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<海南省優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)管理辦法>的通知》(瓊財(cái)社規(guī)〔2022〕7號(hào))、《海南省退役軍人事務(wù)廳 海南省財(cái)政廳關(guān)于做好部分西沙參戰(zhàn)民兵醫(yī)療保障工作的通知》(瓊退役軍人發(fā)〔2023〕8號(hào))、《海南省醫(yī)療救助辦法》(瓊府辦〔2021〕58號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法適用于在瓊海市享受國(guó)家定期撫恤補(bǔ)助的殘疾退役軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役軍人、參試退役軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬。
第三條 堅(jiān)持待遇與貢獻(xiàn)匹配、普惠與優(yōu)待疊加原則，優(yōu)撫對(duì)象按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相應(yīng)的醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療優(yōu)待。
第四條 優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則相應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，享受國(guó)家基本醫(yī)療保障。進(jìn)一步健全完善優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度，保障水平應(yīng)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力相適應(yīng)，保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)按規(guī)定享受優(yōu)惠和照顧。
第五條 已就業(yè)的優(yōu)撫對(duì)象，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)。
第六條 未就業(yè)的優(yōu)撫對(duì)象，可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由市財(cái)政部分安排預(yù)算資金幫助全額繳費(fèi)。
第七條 按照屬地管理原則，一至六級(jí)傷殘人員按有關(guān)規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(一)有工作單位的一至六級(jí)傷殘人員，隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)。無工作單位的一至六級(jí)殘疾退役軍人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
所在單位無力參保和無工作單位的一至六級(jí)殘疾退役軍人由退役軍人事務(wù)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。其單位繳費(fèi)部分，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、退役軍人事務(wù)、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后，由市財(cái)政安排資金。
(二)移交政府安置軍隊(duì)離退休干部退休士官中一至六級(jí)殘疾退役軍人醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 有工作單位的七級(jí)至十級(jí)殘疾退役軍人，隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)。市退役軍人事務(wù)部門應(yīng)當(dāng)督促殘疾退役軍人所在單位按規(guī)定繳費(fèi)參保，所在單位確有困難的，應(yīng)當(dāng)通過多渠道籌資幫助其繳費(fèi)。
第九條 因戰(zhàn)因公致殘的殘疾退役軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，參加工傷保險(xiǎn)并依法認(rèn)定為工傷的，按照《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定解決。未參加工傷保險(xiǎn)但醫(yī)療費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，有工作的由工作單位解決;所在單位無力支付和無工作單位的，從優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決。
因戰(zhàn)因公致殘的殘疾退役軍人舊傷復(fù)發(fā)，由其戶籍所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)以上人民政府退役軍人事務(wù)部門組織醫(yī)療衛(wèi)生專家小組進(jìn)行確認(rèn)，醫(yī)療衛(wèi)生專家小組出具舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定意見。因戰(zhàn)因公致殘殘疾退役軍人取得舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)學(xué)鑒定意見后，有工作單位的依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)工傷認(rèn)定，無工作單位的按規(guī)定申請(qǐng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。
第十條 參加上述基本醫(yī)療保障制度但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的優(yōu)撫對(duì)象，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。
優(yōu)撫對(duì)象當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)相應(yīng)醫(yī)療保障體系報(bào)銷,當(dāng)年在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或特殊門診費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或城鎮(zhèn)從業(yè)人員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1、一至六級(jí)傷殘人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按100%救助，年度最高救助限額5萬元。
門診待遇。屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊門診費(fèi)用的由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定辦理;普通門診按每人每年撥付普通門診補(bǔ)助資金(一至三級(jí)6000元，四至六級(jí)4000元)到個(gè)人銀行賬戶包干使用，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，不再報(bào)銷門診費(fèi)用。
2、其他優(yōu)撫對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按70%補(bǔ)助。七至十級(jí)傷殘人員、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、部分參戰(zhàn)退役人員年度最高補(bǔ)助限額5萬元;
優(yōu)撫對(duì)象自發(fā)生出院當(dāng)日起或特殊門診看病當(dāng)日起至申請(qǐng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助應(yīng)在十二個(gè)月內(nèi)，超過十二個(gè)月期限不再受理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保銷。
第十一條 優(yōu)撫對(duì)象中屬于特困人員、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、低收入家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口等類型對(duì)象的，按《海南省醫(yī)療救助辦法》相關(guān)規(guī)定“一站式”救助后剩余個(gè)人自付部分按第十條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十二條 下列費(fèi)用不納入優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;
(六)交通肇事、違法犯罪的;
(七)國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療救助基金不予支付的其他費(fèi)用。
(八)國(guó)家、省及市規(guī)定的其他情形。
第十三條 優(yōu)撫對(duì)象在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),憑本人持有的《中華人民共和國(guó)退役軍人優(yōu)待證》可享受優(yōu)先就診、檢查、住院等服務(wù)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際,為優(yōu)撫對(duì)象提供各類醫(yī)療優(yōu)待服務(wù)。
市衛(wèi)健委應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿減免有關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。
第十四條 申請(qǐng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助程序:
優(yōu)撫對(duì)象在住院就醫(yī)產(chǎn)生的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用,申請(qǐng)住院醫(yī)療補(bǔ)助時(shí),需本人或家屬向所在鎮(zhèn)政府(區(qū)管委會(huì))提出書面申請(qǐng),并提供身份證明、疾病診斷證明書、住院報(bào)銷的結(jié)算清單、有效票據(jù)等,申請(qǐng)需填寫《瓊海市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)審批表》。
鎮(zhèn)政府(區(qū)管委會(huì))接到申請(qǐng)后對(duì)申請(qǐng)人身份、申請(qǐng)資料等審核。符合條件的，提出審核意見，上報(bào)市退役軍人事務(wù)部門;不符合條件的予以答復(fù)。
市退役軍人事務(wù)部門對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)核。符合條件的予以審批;不符合條件的，予以答復(fù)。
第十五條 優(yōu)撫對(duì)象按規(guī)定享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療補(bǔ)助所需資金由市退役軍人事務(wù)部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出等因素測(cè)算，經(jīng)市財(cái)政部門審核確定后，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。市財(cái)政部門應(yīng)通過財(cái)政預(yù)算安排、社會(huì)捐贈(zèng)等多種渠道，籌集優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金，并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。醫(yī)療補(bǔ)助資金單獨(dú)列賬，當(dāng)年結(jié)余資金,可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。
第十六條 市退役軍人事務(wù)局、市衛(wèi)健委、市財(cái)政局、市醫(yī)保局、市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心、市稅務(wù)局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局等部門通過使用“?；輲汀倍鄬哟吾t(yī)療救助信息平臺(tái)開展多層次救助工作，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助等信息共享，進(jìn)一步為優(yōu)撫對(duì)象申請(qǐng)救助提供便捷服務(wù)。
第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開對(duì)優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)先、優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;完善并落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
第十八條 優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由市退役軍人事務(wù)局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局、市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心、市稅務(wù)局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局等部門管理并組織實(shí)施，各部門應(yīng)密切配合，切實(shí)履行各自職責(zé)。
第十九條 市退役軍人事務(wù)部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格優(yōu)撫對(duì)象的審核工作，組織發(fā)放優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助，會(huì)同有關(guān)部門做好優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助結(jié)算，研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題，探索提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目;建立優(yōu)撫對(duì)象健康檔案，按我市公務(wù)員的體檢標(biāo)準(zhǔn)，每年組織一次優(yōu)撫對(duì)象健康檢查;按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)市財(cái)政部門審核;采取有效措施，確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定使用。
第二十條 市衛(wèi)健委應(yīng)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全;支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)優(yōu)待服務(wù)政策，落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。
第二十一條 市醫(yī)保局應(yīng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍;做好已參保優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保障服務(wù)管理工作，按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇。
第二十二條 市有關(guān)單位、組織和個(gè)人應(yīng)如實(shí)提供所需情況，積極配合優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障的調(diào)查核實(shí)工作。
第二十三條 具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，按照就高原則享受醫(yī)療待遇。
第二十四條 市退役軍人事務(wù)局是優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障業(yè)務(wù)主管部門,由市退役軍人服務(wù)中心具體實(shí)施，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)、督促優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的落實(shí)。
第二十五條 在我市領(lǐng)取國(guó)家定期撫恤和生活補(bǔ)助的18 周歲之前沒有享受過定期撫恤金待遇且年滿 60
周歲的烈士子女(簡(jiǎn)稱部分烈士子女)、60周歲以上農(nóng)村籍退役士兵、海南解放前入黨的農(nóng)村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員(簡(jiǎn)稱老黨員)、部分西沙參戰(zhàn)民兵參照本辦法執(zhí)行，所需經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助資金安排。年滿60周歲烈士子女、60周歲以上農(nóng)村籍退役士兵、老黨員年度最高補(bǔ)助限額2萬元。部分西沙參戰(zhàn)民兵年度最高補(bǔ)助限額5萬元。傷殘人民警察、傷殘預(yù)備役人員、民兵、民工以及其他因公致殘人員參照殘疾退役軍人標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十六條 本辦法具體應(yīng)用問題由市退役軍人事務(wù)局會(huì)同市醫(yī)保局共同解釋。
第二十七條 有關(guān)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障未盡事宜，依照國(guó)家有關(guān)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期3年。
