梧醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)
關(guān)于印發(fā)《梧州市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）
付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知
各縣（市）醫(yī)療保障局：
為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，規(guī)范我市DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕3號(hào)）《關(guān)于印發(fā)梧州市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算細(xì)則（試行）的通知》（梧醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，我局制定了《梧州市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：《梧州市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》
梧州市醫(yī)療保障局
2021年2月1日
公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)
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梧州市醫(yī)療保障局辦公室 2021年2月2日印
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附件
梧州市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）
付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）國(guó)家試點(diǎn)工作，規(guī)范我市DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕3號(hào)）《關(guān)于印發(fā)梧州市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算細(xì)則（試行）的通知》（梧醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，我局制定了《梧州市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》等有關(guān)文件規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 DRG付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的一種支付方式。按照國(guó)家“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作方案，從2021年1月起，在全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行DRG付費(fèi)。
第三條 DRG付費(fèi)主要適用于職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性短期住院病例（60天之內(nèi)），原則上不用于門(mén)診及長(zhǎng)期住院病例。
第四條 DRG付費(fèi)目標(biāo)。醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行，由被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)高效醫(yī)療服務(wù)，以更小成本獲取最大健康收益；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，通過(guò)控制成本的合理診療，提高效率，提供高質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；參保人員醫(yī)保待遇得以充分保障，尤其是危急重癥短期住院得到就近、同質(zhì)、適宜有效的醫(yī)療服務(wù)。
第五條 職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的住院待遇仍按我市現(xiàn)行支付方式結(jié)算。
第二章 DRG分組標(biāo)準(zhǔn)及付費(fèi)工作
第六條 根據(jù)“臨床過(guò)程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則，按照國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案ADRG標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家618細(xì)分組方案及DRG統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，確定了我市DRG付費(fèi)分組，共計(jì)DRG分組589組。
第七條 DRG分組數(shù)據(jù)均源自于醫(yī)保結(jié)算清單，疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類(lèi)與代碼》和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類(lèi)與代碼》。
第八條 DRG付費(fèi)相關(guān)工作：
（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理及實(shí)施條件準(zhǔn)備。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷及手術(shù)操作代碼作為醫(yī)保結(jié)算及DRG分組編碼標(biāo)準(zhǔn)。參與DRG分組論證，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
（二）完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。在協(xié)議中新增DRG監(jiān)管內(nèi)容。
（三）建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制。
（四）測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參與包括權(quán)重及費(fèi)率的設(shè)定、預(yù)測(cè)付費(fèi)權(quán)重總量，以及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、驗(yàn)證、提出修正調(diào)整建議。
（五）建立DRG付費(fèi)基金撥付流程。
（六）建立健全醫(yī)保審核監(jiān)控體系。
（七）組織開(kāi)展醫(yī)保年度考核并做好年度清算工作。
（八）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，為DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、模擬支付、付費(fèi)結(jié)算、審核監(jiān)管、指標(biāo)分析、數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)挖掘等業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)技術(shù)支撐。
第三章 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定
第九條 權(quán)重確定。使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)DRG分組器對(duì)全市歷史住院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，測(cè)算各DRG組權(quán)重，再通過(guò)專(zhuān)家談判、模擬運(yùn)行及合理性調(diào)整，確定DRG組權(quán)重。實(shí)施過(guò)程中，對(duì)組內(nèi)差異過(guò)大或與臨床實(shí)際不符的DRG組的權(quán)重，可提出合理性調(diào)整建議。
第十條 費(fèi)率確定。費(fèi)率是每一權(quán)重住院醫(yī)療總費(fèi)用。費(fèi)率主要基于付費(fèi)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌住院基金預(yù)算支出總額、全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總權(quán)重以及構(gòu)上年度全口徑統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例而確定。費(fèi)率確定同時(shí)結(jié)合每年醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，醫(yī)療技術(shù)水平提高，以及測(cè)算年度醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整等影響因素，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)能力差異而設(shè)定級(jí)別費(fèi)率，實(shí)行同級(jí)醫(yī)院同病同價(jià)。
第四章 結(jié)算與清算管理
第十一條 DRG付費(fèi)采取基金預(yù)算管理辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算包括月度結(jié)算及年度清算。
第十二條 月度結(jié)算管理：
（一）確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。正常入組住院病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=權(quán)重×費(fèi)率-患者支付費(fèi)用(包括自費(fèi)費(fèi)用、超限價(jià)部分自費(fèi)費(fèi)用、個(gè)人按比例自付費(fèi)用、統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）
（二）超60天住院病例結(jié)算。按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，扣除違約金額后據(jù)實(shí)結(jié)算。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能在要求期限內(nèi)上傳病案信息的病例的費(fèi)用，按最低權(quán)重組結(jié)算。
(四)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳相關(guān)信息中數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確造成不能正常入組的，相關(guān)費(fèi)用按照最低權(quán)重組結(jié)算。
(五)對(duì)于入組正確，但實(shí)際費(fèi)用與DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏離過(guò)大的特殊病例處理辦法。每月對(duì)符合DRG結(jié)算的全市所有住院病例，按照每病例的實(shí)際費(fèi)用與對(duì)應(yīng)所在組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比值進(jìn)行排序，按照5‰的比例進(jìn)行極高值和極低值病例篩選，篩選出的病例按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，扣除違約金額后據(jù)實(shí)結(jié)算。
(六)對(duì)于不穩(wěn)定組的病例。在年度結(jié)束后，全市所有歸入不穩(wěn)定組的病例，如病例數(shù)＞5例且組內(nèi)變異系數(shù)（CV）≤1的，則按穩(wěn)定組重新確定權(quán)重值。如果病例數(shù)仍≤5例或組內(nèi)變異系數(shù)（CV）＞1的，則按項(xiàng)目付費(fèi)，扣除違約金額后據(jù)實(shí)結(jié)算。不穩(wěn)定組病例不納入極高值和極低值病例管理。
(七)對(duì)于新發(fā)生的、超出已確定的DRG組的新病例，月度結(jié)算時(shí)暫按照權(quán)重值1納入DRG支付，年度結(jié)算時(shí)根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生病例數(shù)情況按第（六）點(diǎn)執(zhí)行。
第十三條 月度結(jié)算主要流程：
（一）醫(yī)保結(jié)算清單上傳時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月的13日前完成上月住院參保人員醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)數(shù)據(jù)信息采集及上傳至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
（二）DRG分組管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳期限截止后的5個(gè)工作日內(nèi)由信息系統(tǒng)完成每月出院病例分組，并將分組結(jié)果同步至業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)。
（三）結(jié)算前審核管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門(mén)負(fù)責(zé)結(jié)算前審核工作，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核并出具月度費(fèi)用審核表。
（四）費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)審核部門(mén)的審核結(jié)果進(jìn)行審核。結(jié)算部門(mén)收到審核部門(mén)的月度費(fèi)用審核表后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算審核，及出具結(jié)算支付單。每年12月的統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用作為年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，待完成年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核后，再按規(guī)定進(jìn)行清算。
（五）費(fèi)用撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)在收到結(jié)算部門(mén)的結(jié)算支付單后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用撥付。
第十四條 年度清算。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成對(duì)新發(fā)生組、新技術(shù)組和不穩(wěn)定組的權(quán)重調(diào)整后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)梧醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào)文的年度清算工作要求，分別負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。
第五章 指標(biāo)考核管理
第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體考核指標(biāo)，包括監(jiān)管指標(biāo)及激勵(lì)指標(biāo)?？己酥笜?biāo)應(yīng)直觀實(shí)用，保持長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定，并利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受與配合。
第十六條 基礎(chǔ)指標(biāo)。重點(diǎn)包括住院人次同比、人頭人次比、住院率及同比、次均床日及同比、次均住院費(fèi)用及同比、次均藥費(fèi)及同比、次均耗材及同比、次均丙類(lèi)自費(fèi)及同比、全口徑住院報(bào)銷(xiāo)比例和范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例及同比等。
第十七條 DRG指標(biāo)。體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)有DRG組數(shù)、CMI;體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率的費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)；體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、2周及30天再住院率。DRG指標(biāo)可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主要專(zhuān)業(yè)、主要醫(yī)師組間的指標(biāo)評(píng)定分析及管理，基于藥品、耗材、醫(yī)技檢查等費(fèi)用消耗指數(shù)用作過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)管，針對(duì)主要病組的2周及30天再住院率重點(diǎn)監(jiān)管重復(fù)住院及分解住院等。
第十八條 管理指標(biāo)。輕癥住院人次占比及同比變化、外科手術(shù)操作率及同比變化、有合并癥組住院人次變化、重點(diǎn)監(jiān)管組住院人次變化、主要診斷選擇符合率、其他診斷及手術(shù)操作編碼正確率、高靠診斷及高編編碼病歷數(shù)量及嚴(yán)重程度等。
第十九條 患者生活質(zhì)量及滿意度問(wèn)卷調(diào)查指標(biāo)。通過(guò)第三方對(duì)住院患者入、出院生活質(zhì)量指標(biāo)測(cè)定及不同維度評(píng)價(jià)患者滿意度結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指標(biāo)考核評(píng)定。
第六章 數(shù)據(jù)質(zhì)量管理
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例的就診信息全部統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)保結(jié)算清單標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保障疾病分類(lèi)及代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保障手術(shù)和操作分類(lèi)及代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保藥品分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)師代碼標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保護(hù)士代碼標(biāo)準(zhǔn)等國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的各項(xiàng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
第二十一條 建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。重點(diǎn)建立監(jiān)督檢查組織和機(jī)制，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（如編碼人員、臨床醫(yī)生、醫(yī)保管理人員、信息工程師等）開(kāi)展數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，并建立反饋機(jī)制，檢查結(jié)果與年末清算基金撥付掛鉤。
第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單中的主要診斷選擇、其他診斷填報(bào)以及主要與其他手術(shù)操作填報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)說(shuō)明的規(guī)定及具體細(xì)則，對(duì)高編碼、多編碼、高靠診斷等違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議及相關(guān)規(guī)定處理。
第二十三條 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理。通過(guò)DRG測(cè)算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及超限病例等指標(biāo)，評(píng)估及評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。
第七章 信息系統(tǒng)管理
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集。根據(jù)DRG分組及付費(fèi)管理需要，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成HIS系統(tǒng)升級(jí)改造工作。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)上傳結(jié)果的系統(tǒng)校驗(yàn)功能。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交換、審核扣款直接關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以及與之功能互補(bǔ)的大數(shù)據(jù)分析挖掘系統(tǒng)。
第二十五條 醫(yī)保信息系統(tǒng)要全面支持DRG分組管理、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、測(cè)算及驗(yàn)證評(píng)價(jià)，為DRG付費(fèi)方案制定提供數(shù)據(jù)支撐。通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的匯集、統(tǒng)計(jì)、有效挖掘和大數(shù)據(jù)分析利用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行趨勢(shì)分析、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、輔助決策及精準(zhǔn)監(jiān)管，提高醫(yī)保治理效率。
第二十六條 為加大醫(yī)保智能監(jiān)控力度，提高病歷審核效率，應(yīng)逐步建立醫(yī)保住院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)及電子病歷瀏覽查閱系統(tǒng)。內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄、輔助檢查、醫(yī)囑等。
第八章 醫(yī)保監(jiān)管
第二十七條 醫(yī)保監(jiān)管包含審核及監(jiān)控管理。以DRG付費(fèi)為主線，重點(diǎn)監(jiān)管高編碼、高靠診斷、分解及虛假住院。建立流程監(jiān)管機(jī)制，完善人工審核為主、智能監(jiān)控為輔的多層次的立體監(jiān)控體系。
第二十八條 審核監(jiān)控流程主要包括：
（一）監(jiān)管重點(diǎn)。以高編碼、多編碼、高靠診斷、推諉重患、分解住院、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院、虛假住院，以及醫(yī)療服務(wù)提供不足作為監(jiān)控重點(diǎn)。
（二）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門(mén)應(yīng)借助DRG醫(yī)療管理工具，負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果比對(duì)審核、費(fèi)用明細(xì)合理性審核、編碼合規(guī)性審核。通過(guò)DRG分組區(qū)分輕重癥，通過(guò)DRG分類(lèi)管理查找可疑目標(biāo)，通過(guò)指標(biāo)分析篩查疑點(diǎn)病例，通過(guò)指標(biāo)評(píng)定發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索。
（三）系統(tǒng)篩查?；谥悄軐徍吮O(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)審核規(guī)則管理及閾值標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，篩查出疑點(diǎn)問(wèn)題病例，提交人工審核。
（四）人工查實(shí)。針對(duì)疑點(diǎn)病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)實(shí)地核查及病歷審核進(jìn)行核實(shí)。確認(rèn)屬于違反協(xié)議約定的，按協(xié)議約定處理；屬于違反相關(guān)法規(guī)的，則移交醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行處理。
第二十九條 智能審核監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)著眼于監(jiān)控系統(tǒng)的制度建設(shè)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、信用評(píng)價(jià)、管理流程等四個(gè)方面。監(jiān)控系統(tǒng)包括自動(dòng)分析、比對(duì)、篩查、甄別、審核、警示和攔截等各種監(jiān)控功能。將監(jiān)控管理貫穿于醫(yī)療服務(wù)事前、事中和事后全過(guò)程，使監(jiān)管成效得到最大發(fā)揮。
第九章 協(xié)議管理與法律責(zé)任
第三十條 DRG付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂DRG醫(yī)療服務(wù)附加協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
第三十一條 DRG付費(fèi)管理相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：明確是否為參與DRG付費(fèi)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)、上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容；醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常結(jié)算辦法、時(shí)間及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DRG付費(fèi)年末清算適用范圍、清算方法及流程；明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)中各項(xiàng)違約責(zé)任；明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用DRG醫(yī)院績(jī)效管理的相關(guān)規(guī)定；明確醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定的協(xié)商談判程序；明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)應(yīng)盡職責(zé)及義務(wù)等。
第三十二條 協(xié)議中應(yīng)強(qiáng)調(diào)并明確對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高靠診斷、高編碼、多編碼乃至虛假住院等騙保行為違約責(zé)任及具體處理辦法。明確DRG付費(fèi)的惡意騙保違約約定，加大違約成本，規(guī)范“隨機(jī)抽查，放大處理”的措施。同時(shí)協(xié)議要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用DRG績(jī)效管理時(shí)，不可使用影響DRG付費(fèi)的一些指標(biāo)管理，包括將CMI等DRG指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤等。
第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為涉嫌違法違規(guī)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)交由相關(guān)行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)處理。
第十章 附則
第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中出現(xiàn)的各類(lèi)糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第三十五條 本規(guī)程自2021年1月1日起試行。國(guó)家和自治區(qū)有新規(guī)定的則從其規(guī)定。
