象政辦〔2024〕4號
象山區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)《象山區(qū)關于困難群眾依申請醫(yī)療救助實施方案
（試行）》的通知
二塘鄉(xiāng)、各街道辦事處，區(qū)機關各相關部門：
為深入貫徹落實《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）和《廣西壯族自治區(qū)民政廳關于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)低保邊緣家庭和支出型困難家庭審核認定辦法（試行）〉的通知》（桂民規(guī)〔2022〕1號）等文件精神，建立依申請醫(yī)療救助機制，防范化解因病返貧致貧現(xiàn)象，結合我區(qū)工作實際，擬定了《象山區(qū)關于困難群眾依申請醫(yī)療救助實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你單位，請嚴格遵照實施。
象山區(qū)人民政府辦公室
2024年7月18日
（此件公開發(fā)布）
象山區(qū)關于困難群眾依申請醫(yī)療救助
實施方案（試行）
為深入貫徹落實《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）和《廣西壯族自治區(qū)民政廳關于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)低保邊緣家庭和支出型困難家庭審核認定辦法（試行）〉的通知》（桂民規(guī)〔2022〕1號）等文件精神，建立依申請醫(yī)療救助機制，防范化解因病返貧致貧現(xiàn)象，結合我區(qū)工作實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
對參加當年基本醫(yī)療保險發(fā)生高額醫(yī)療費用，導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的低收入等特殊人口，對其經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助的方式給予一次性救助。符合醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。
二、依申請醫(yī)療救助對象及救助標準
（一）依申請醫(yī)療救助對象
參加當年基本醫(yī)療保險（跨年度累計費用時，需參加兩年基本醫(yī)療保險），因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者，并認定為因病支出型困難家庭的成員，認定為以下對象：
1.因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者，且民政部門認定的特殊困難群體（特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象）。
2.因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者。
（二）依申請醫(yī)療救助標準
1.計入依申請醫(yī)療救助的范圍為申請之日前12個月內(nèi)，對其經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用在1萬元以上的部分，按救助比例60%，年度救助限額不高于10萬元的標準給予一次性救助。依申請醫(yī)療救助對象每年度可申請一次醫(yī)療救助，當年度予以救助后，后續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用應累計在下一年度申請。依申請救助額度合并計入年度救助限額，年度救助限額按《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）等相關規(guī)定執(zhí)行。
2.計算公式：計入醫(yī)療救助的范圍=醫(yī)療總費用-全自費醫(yī)療-超限價-總基本醫(yī)療報銷費用-大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）報銷費用-醫(yī)療救助報銷費用-其它補充醫(yī)療。
以上人群依申請醫(yī)療救助金額=（計入醫(yī)療救助的范圍-起付線1萬元）*60%
（三）其他
依申請醫(yī)療救助對象需轉統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外診療的，按自治區(qū)有關就醫(yī)管理辦法辦理轉診轉院申請和申請醫(yī)療救助。未經(jīng)審批同意在自治區(qū)外就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、依申請醫(yī)療救助辦理流程
（一）提出申請
由申請對象本人或委托代理人提出申請，填寫《象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助申請審批表》（附件2）一式一份，并按附件3收集好相關材料，報所在村委（社區(qū)）初審后提交鄉(xiāng)政府（街道辦）。各鄉(xiāng)政府（街道辦）于每季度首月15日前將《象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助審批表》（附件2）及相關材料報送到市醫(yī)保局象山分局。申請人要確保申請材料真實有效，并簽署象山區(qū)依申請醫(yī)療救助個人承諾書（附件4），若涉及欺詐騙保，將按相關規(guī)定處理。
（二）調(diào)查核實認定
鄉(xiāng)政府（街道辦）受理后，按前述依申請醫(yī)療救助對象類別辦理。屬于象山區(qū)民政部門已認定的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象，可經(jīng)系統(tǒng)查詢身份的，無需提供困難人員身份證明；系統(tǒng)查詢不到的，需提供符合享受醫(yī)療救助相應身份的證明材料，核實相關信息屬實并簽字蓋章后，報送至市醫(yī)保局象山分局。
（三）審查核算
市醫(yī)保局象山分局根據(jù)鄉(xiāng)政府（街道辦）初審認定為符合條件依申請醫(yī)療救助對象的，提請市醫(yī)保中心對其申請之日前12個月內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保險報銷后，依照相關規(guī)定標準對醫(yī)療救助費用進行審核、核算，預計算出給予一次性救助的金額，并提交象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助工作領導小組專題會議研究。
（四）聯(lián)席評審
成立象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助工作領導小組，組長由象山區(qū)政府分管領導擔任，副組長由象山區(qū)政府辦分管副主任和桂林市醫(yī)療保障局象山分局局長擔任，成員由象山區(qū)衛(wèi)健局、民政局、財政局、殘聯(lián)及鄉(xiāng)政府（街道辦）分管領導擔任。領導小組下設辦公室，辦公室主任由桂林市醫(yī)療保障局象山分局局長擔任（附件1）。
領導小組根據(jù)實際情況適時（原則上不超過6個月一次）組織召開象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助“一事一議”工作會議，專題評審申請醫(yī)療救助對象的困難程度等情況，確定依申請救助人員名單及具體救助金額。
（五）公示
鄉(xiāng)政府（街道辦）、村委（社區(qū)）對擬獲得依申請醫(yī)療救助對象的姓名、救助時間和金額等情況，按規(guī)定在政務服務大廳電子顯示屏、政務（村務）公開欄或公示欄等適當?shù)墓矃^(qū)域進行為期7個工作日的公示（附件5）。公示期滿無異議的，由市醫(yī)保局象山分局向上級部門申請醫(yī)療救助基金，按規(guī)定程序?qū)徟?，給予依申請醫(yī)療救助待遇。公示期間有異議且能提供有效線索的，鄉(xiāng)政府（街道辦）應當重新組織調(diào)查核實，在20個工作日內(nèi)出具核實意見，并重新依程序辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)規(guī)定程序?qū)徍撕?，對不符合醫(yī)療救助的，及時將不符合對象名單告知辦理機關，由辦理機關給申請對象出具《象山區(qū)醫(yī)療救助不予受理告知書》（附件6）。
四、資金保障
區(qū)財政局根據(jù)依申請情況，及上級財政補助資金下達情況，合理安排本級財政配套補助資金，做好投入醫(yī)療救助資金保障工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。鄉(xiāng)政府（街道辦）、各相關部門要切實加強對依申請醫(yī)療救助工作的統(tǒng)一領導，細化本區(qū)域依申請醫(yī)療救助政策措施和落實方案，做到事有人管，責有人負，確保“一事一議”依申請醫(yī)療救助政策落實到位。
（二）加強部門協(xié)同。各村委（社區(qū)）做好依申請醫(yī)療救助初審工作。各鄉(xiāng)政府（街道辦）做好申請對象受理、核實、認定、公示等工作。醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮作為醫(yī)療救助管理部門作用，建立健全部門協(xié)同機制，加強與民政、財政等部門的協(xié)調(diào)配合，提高依申請醫(yī)療救助經(jīng)辦服務水平，指導鄉(xiāng)政府（街道辦）做好醫(yī)療救助工作的受理、審核和公示等工作，并做好救助審批等工作。民政部門負責做好孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等醫(yī)療救助對象的認定工作，同時指導鄉(xiāng)政府（街道辦）做好特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象的認定工作，及時更新醫(yī)療救助對象信息，并將醫(yī)療救助對象相關信息共享給醫(yī)療保障部門，協(xié)助做好特殊困難群體依申請醫(yī)療救助審批工作。財政部門要會同相關部門，根據(jù)醫(yī)療救助需求、工作開展情況等因素，科學合理地安排醫(yī)療救助配套資金。
（三）加強督促檢查。醫(yī)療保障部門要做好醫(yī)療救助資金籌集方案和資金發(fā)放工作，確保資金安全的前提下，做到資金收支基本平衡、略有結余。要加強對醫(yī)療救助資金使用的監(jiān)管和督促檢查，嚴格醫(yī)療救助的資金使用范圍、救助對象、審批程序和救助比例，按照?？顚Ｓ?、重點使用的原則科學合理使用醫(yī)療救助資金，確保資金發(fā)揮最大效益。
今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：1.象山區(qū)困難群眾依申請救助工作領導小組成員名單
2.象山區(qū)依申請醫(yī)療救助審批表
3.象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助材料清單
4.象山區(qū)依申請醫(yī)療救助個人承諾書
5.象山區(qū)依申請醫(yī)療救助對象擬批準公示名單
6.象山區(qū)依申請醫(yī)療救助不予受理告知書
附件1
象山區(qū)困難群眾依申請救助工作
領導小組成員名單
組 長：林 娟 象山區(qū)副區(qū)長
副組長：趙雙云 象山區(qū)政府辦副主任
秦益興 桂林市醫(yī)療保障局象山分局局長
成 員：伍冬富 象山區(qū)二塘鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長
徐厚發(fā) 象山區(qū)象山街道辦武裝部部長
俞德海 象山區(qū)南門街道辦副主任
舒權洪 象山區(qū)平山街道辦武裝部部長
唐 娟 象山區(qū)民政局副局長
唐鉦榮 象山區(qū)財政局副局長
喻 洋 象山區(qū)衛(wèi)生健康局副局長
陳明江 象山區(qū)殘疾人聯(lián)合會理事長
附件2
象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助審批表
鄉(xiāng)（街道辦）： 村委（社區(qū)） ： 聯(lián)系電話：
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患者基本情況 |
申請人姓名 |
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性別 |
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身份證號 |
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聯(lián)系 電話 |
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參保地 |
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家庭住址 |
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銀行卡賬號 |
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開戶 銀行 |
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與開戶人關系 |
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人員 分類 |
□因病導致家庭困難大病患者 □未經(jīng)審核的縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員 |
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人員認定日期 |
年 月 日 |
年度個人負擔 費用（元） |
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商業(yè)保險報銷金額（元） |
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申請醫(yī)療費用信息 |
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住院費用 |
發(fā)票 張數(shù) |
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醫(yī)保結算 清單張數(shù) |
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住院總費用（元） |
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門診特殊 慢性費用 |
發(fā)票 張數(shù) |
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門診特殊慢性病清單張數(shù) |
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門診特殊慢性病總費用（元） |
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醫(yī)療費用 產(chǎn)生時間 |
年 月 日至 年 月 日 |
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是否為醫(yī)療救助經(jīng)辦工作人員或村委（社區(qū)）成員近親屬：□是 □否 申請人（代辦人）手寫：（本人保證符合此業(yè)務辦理條件，所述信息真實，由此產(chǎn)生的一切法律責任均由本人承擔）
申請人（代辦人）簽名： 日期： |
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審核審批 |
村委（社區(qū)）初審意見：
村委（社區(qū)）主任： （單位蓋章） 年 月 日 |
鄉(xiāng)政府（街道辦）審核意見： 經(jīng) 辦 人： （單位蓋章） 分管領導 ： 年 月 日 主要領導： 年 月 日 |
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桂林市醫(yī)療保障局象山分局意見： 經(jīng)核，該申請對象申請之日前12個月累計醫(yī)療總費用 元，累計合規(guī)自付費用 ______ 元，本次擬審批依申請醫(yī)療救助金 ______ 元，呈象山區(qū)依申請醫(yī)療救助工作領導小組審批。 經(jīng)辦人： （單位蓋章） 主要領導： 年 月 日 |
依申請醫(yī)療救助工作領導小組評審意見： 年 月 日，經(jīng)象山區(qū)依申請醫(yī)療救助工作領導小組“一事一議”聯(lián)席會議專題評審，同意將 列為依申請醫(yī)療救助對象，本次給予醫(yī)療救助 元。 （（蓋章） 年 月 日 |
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公示期： 年 月 日至 年 月 日 公示結果：無異議（ ）、有異議（ ） |
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附件3
象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助材料清單
1.象山區(qū)困難群眾依申請醫(yī)療救助審批表
2.身份信息材料：申請人有效身份證件或社會保障卡（委托他人辦理的，還需提供委托書及代辦人身份證）原件和復印件。
3.醫(yī)療憑證材料：
①基本醫(yī)保、大病保險（或職工大額）報銷后的結算單；
②未報銷基本醫(yī)療保險和患重特大疾病人員需提供：醫(yī)療費用發(fā)票原件（發(fā)票丟失的，可提供發(fā)票存根復印件并加蓋醫(yī)療機構財務章，同時簽署相關內(nèi)容承諾書（附件4））、與醫(yī)療費用發(fā)票對應的費用結算清單原件，如住院治療的需提供有診療經(jīng)過描述的診斷證明、出院記錄復印件；
③有其它補充醫(yī)療保險的還需提供其他補充醫(yī)療保險結算單（理賠通知書）等有效憑證。
4.銀行賬戶材料：申請人本人銀行卡、存折或已開通金融功能的社?？◤陀〖ㄈ鐭o法提供的，可提供參保人員直系親屬的銀行賬戶及雙方關系佐證材料或承諾書）
5.屬于象山區(qū)民政局確認的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象，可經(jīng)系統(tǒng)查詢身份的，無需提供困難人員身份證明；系統(tǒng)查詢不到的，需提供符合享受醫(yī)療救助相應身份的證明材料；未成年人或其他無民事行為能力人不能親自辦理救助對象的應提供相關委托材料等。
附件4
象山區(qū)依申請醫(yī)療救助個人承諾書
（經(jīng)辦機構名稱）：
本人 (身份證號 ), 辦理
業(yè)務，由于個人原因，無法提供下述證明（請?zhí)顚懞凸催x）：
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序號 |
發(fā)票名稱 |
發(fā)票金額 |
發(fā)票日期 |
發(fā)票號 |
備注 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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□能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證（發(fā)票 張）其中：
□參加商業(yè)保險的報銷憑證；
□獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證；
□享受基本醫(yī)療保險以外等政策性補償、補助的憑證；
□家庭財產(chǎn)、收入狀況、家庭成員的證明材料；
□其他： 。
本人保證本次醫(yī)療費用未享受醫(yī)療保險待遇，符合此業(yè)務辦理條件，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責任均由本人承擔。
承諾人（簽名、指?。?/span>
聯(lián)系電話：
通訊地址：
年 月 日
附件5
象山區(qū)依申請醫(yī)療救助對象擬批準公示名單
下列對象申請醫(yī)療救助，現(xiàn)將有關審核情況予以公示，接受社會監(jiān)督。如有異議，請?zhí)峁┦聦嵰罁?jù)和有效證明材料，可直接向鄉(xiāng)政府（街道辦）或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構反饋。
公示時間： 年 月 日至 年 月 日
（公示期為7日）
鄉(xiāng)政府（街道辦）舉報電話： 郵箱：
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構舉報電話： 郵箱：
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序號 |
擬救助對象 |
家庭所在村委（社區(qū)） |
家庭人數(shù) |
擬救助對象類型 |
個人自費 總金額 |
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公示單位（蓋章）：
年 月 日
附件6
象山區(qū)依申請醫(yī)療救助不予受理告知書
（工作人員填寫）
（ 年第 號）
您于 年 月 日申請醫(yī)療救助，經(jīng)核查，您存在以下情況，決定不受理您的醫(yī)療救助申請。
□1.人員類型不符合廣西壯族自治區(qū)相關醫(yī)療救助的相關規(guī)定；
□2.根據(jù)相關部門對您的家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查情況并出具的家庭經(jīng)濟狀況報告，您的家庭財產(chǎn)不符合廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療救助的相關規(guī)定。
□3.提供的材料不齊全，無法認定。如認為自己符合的，應補充以下材料再依程序重新申請：
1.
2.
......
單 位：
經(jīng)辦人：
日 期： 年 月 日
申請人已獲知象山區(qū)依申請醫(yī)療救助不予受理的通知。
送達人：
見證人：
日 期： 年 月 日
申請人拒絕或未當面簽收象山區(qū)依申請醫(yī)療救助不予受理通知書。
送達人：
見證人：
日 期： 年 月 日
注：1.申請人無法或拒絕接收本通知書的，送達人應當記明無法簽收或拒收事由。
2.送達人可以邀請有關基層組織或者所在單位的代表到場，說明情況，由送達人、見證人簽名，把本通知書留在申請人的住所，并采用拍照、錄像等方式記錄送達過程，即視為送達。
3.本通知一式三份，由鄉(xiāng)人民政府（街道辦事處）填寫，一份送達申請人、一份由鄉(xiāng)政府（街道辦）存檔、一份由桂林市醫(yī)保局象山分局存檔。
象山區(qū)人民政府辦公室 2024年7月18日印
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