邯鄲市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)邯鄲市醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌管理辦法(試行)的通知
邯政辦規(guī)〔2020〕14號
各縣（市、區(qū)）人民政府，市對口各單位，市政府各部門，冀南新區(qū)、邯鄲經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會：
《邯鄲市醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌管理辦法（試行）》已經(jīng)第80次市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
邯鄲市人民政府辦公室
2020年12月30日
邯鄲市醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強全市醫(yī)療保障基金統(tǒng)一管理，提高基金運行效率和抗風(fēng)險能力，認真貫徹落實《中共河北省委河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（冀發(fā)〔2020〕13號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指醫(yī)療保障基金包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金。自2021年1月1日起全市醫(yī)療保障基金實行市級統(tǒng)籌管理，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳，統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責(zé)"的基本原則，全市統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點管理。
第三條 本辦法適用于我市各縣（市、區(qū)）和冀南新區(qū)、邯鄲經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，以下簡稱“各縣（市、區(qū)）"。
第四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則，實行“統(tǒng)收統(tǒng)支、收支兩條線"管理。市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）基金結(jié)余及未清算費用均由各縣（市、區(qū)）負責(zé)。
第二章 參保繳費
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度參保，執(zhí)行預(yù)繳費制度，每年10月至12月集中繳納下一年度居民醫(yī)保個人繳費部分。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按月（季、半年）繳費。
第六條 強化基金征繳，按照應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收、足額繳納的原則實施。各級政府組織醫(yī)療保障、稅務(wù)、財政等部門，做好基數(shù)核定、基金征繳、收入入庫等環(huán)節(jié)銜接，確?；鹗杖爰皶r入庫。
第七條 市級統(tǒng)一確定城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和保障范圍。市級負責(zé)市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障基金擴面征繳工作，各縣（市、區(qū)）負責(zé)本級城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金擴面征繳工作，依據(jù)屬地參保的原則進行參保管理。
第三章 基金管理
第八條 預(yù)算管理。醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)一管理，市、縣醫(yī)療保障部門要合理確定本級城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓仁罩в媱潱筛骷壺斦?、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門聯(lián)合報本級政府審批，審批后報市醫(yī)療保障部門匯總編制全市醫(yī)療保險基金預(yù)算草案。預(yù)算草案經(jīng)市醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門審核后，報市政府審批，審批后報省級醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)部門審核匯總。經(jīng)省審核匯總后，按規(guī)定程序報市級人民代表大會審查批準，批準后由市財政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門批復(fù)到各級醫(yī)療保障部門和征收機構(gòu)執(zhí)行。
第九條 基金統(tǒng)收?；鹗屑壗y(tǒng)收是指全市各項基金收入按期全額歸集至市級社會保障基金財政專戶?；鹗杖腠椖堪ǎ罕ｋU費收入、財政補貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入以及其他收入。各級稅務(wù)部門征收的醫(yī)療保險費繳入市級國庫，市財政部門在社會保障基金財政專戶下開設(shè)社會保險費收入待劃轉(zhuǎn)子賬戶，按旬將保費收入轉(zhuǎn)入待劃轉(zhuǎn)子賬戶。市醫(yī)療保障部門根據(jù)稅務(wù)金稅三期社保費征管信息系統(tǒng)提供的入庫明細，按照所屬經(jīng)辦機構(gòu)和項目確定的金額劃入市級醫(yī)療保障基金子賬戶。居民醫(yī)保中央和省級財政補助由省財政部門直接撥付到市財政專戶，市、縣（市、區(qū)）按規(guī)定標準安排的財政補助和代困難群眾參加居民醫(yī)保繳納的保險費，由市、縣（市、區(qū)）財政部門直接繳入市財政專戶。
第十條 基金統(tǒng)支?；鸾y(tǒng)支是指市醫(yī)療保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計劃，市財政部門統(tǒng)一安排資金撥付。每季度末，市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要制定下季度用款計劃，每季度初10日前，由市醫(yī)療保障部門對各縣（市、區(qū)）上報的季度支付計劃進行審核后，將所需資金由市級支出戶撥付到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門基金支出戶。每季度初5日前，市醫(yī)療保障部門需匯總各縣（市、區(qū)）基金支出情況，提交市財政部門記賬，核算基金支出。每年年初，市財政部門根據(jù)市醫(yī)療保障部門申請向市醫(yī)療保障部門支出戶撥付周轉(zhuǎn)金。此后每季度初5日前，根據(jù)市醫(yī)療保障部門申請，參考本季度用款計劃、支出戶余額等因素向市級支出戶撥付周轉(zhuǎn)金。市級支出戶周轉(zhuǎn)金年末退回市級財政專戶。
第十一條 基金結(jié)算。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金結(jié)算平臺，結(jié)算管理實行“統(tǒng)一標準、屬地原則、兩級結(jié)算、分別記賬"。市屬市管醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)全部由市醫(yī)療保障部門進行結(jié)算，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)分別由所屬縣級醫(yī)療保障部門結(jié)算。各縣（市、區(qū)）之間不再互相結(jié)算。
第十二條 基金調(diào)控。為進一步防范化解基金風(fēng)險，在嚴格執(zhí)行基金財務(wù)制度、預(yù)算決算制度的基礎(chǔ)上，按照以下原則對基金風(fēng)險進行調(diào)控：
?。ㄒ唬╋L(fēng)險防控。市醫(yī)療保障部門分別從市本級、各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金收入中，按照10%的比例一次性提取風(fēng)險金，用于平衡市本級和各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金出現(xiàn)暫時支付困難等情況。風(fēng)險金及其利息全部存入風(fēng)險金專戶，實行單獨核算、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。
?。ǘ┙y(tǒng)籌調(diào)劑。市本級、各縣（市、區(qū)）當(dāng)年基金支出出現(xiàn)缺口時，先由市、縣兩級歷年滾存結(jié)余基金分別解決；歷年滾存結(jié)余基金不足以彌補的，使用當(dāng)?shù)厣辖怙L(fēng)險金調(diào)劑解決；仍有缺口的，由市級風(fēng)險金調(diào)劑缺口的50%，其余不足部分由當(dāng)?shù)卣斦a足。市本級、各縣（市、區(qū)）當(dāng)年基金收支結(jié)余的，由市醫(yī)療保障部門分別記賬，用于平衡當(dāng)?shù)匚磥砟甓戎Ц独щy等情況。當(dāng)年度發(fā)生基金調(diào)劑的縣（市、區(qū)），下年度調(diào)劑補齊，保證風(fēng)險金原有規(guī)模。
?。ㄈ╋L(fēng)險責(zé)任。因不可抗力等因素造成全市醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金超支的，由市級財政給予補貼。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金因以下情況造成基金缺口的，由縣級政府財政負責(zé)解決，風(fēng)險金不予調(diào)劑：
1.未嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策的；
2.未完成年度征繳任務(wù)的；
3.未按規(guī)定上解風(fēng)險金的；
4.擅自調(diào)整基金收支預(yù)算的；
5.因違規(guī)違紀行為造成基金重大損失的；
6.其他政策規(guī)定不予調(diào)劑的。
第四章 職責(zé)劃分
第十三條 市級職責(zé)。
（一）負責(zé)醫(yī)療保障基金的統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度，建立健全基金收支預(yù)算管理制度，通過預(yù)算明確市、縣政府責(zé)任，增強預(yù)算的嚴肅性和剛性約束力。
?。ǘ┴撠?zé)按照“標準統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸"的原則，規(guī)范全市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)流程，健全市、縣經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)療保障費用結(jié)算平臺，實現(xiàn)市域內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。
?。ㄈ┴撠?zé)制定全市醫(yī)療保障基金參保擴面、管理撥付、績效考核等具體辦法。加強對縣級醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督考核，建立目標激勵約束機制，綜合設(shè)定考核指標，加強研判評估，落實定期通報、督查督辦、預(yù)警約談等相關(guān)制度，保證各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金人均支出水平基本一致[李8]。
?。ㄋ模┴撠?zé)制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立區(qū)域簽訂、全市互認的定點協(xié)議管理機制，方便醫(yī)藥機構(gòu)資源互補共享，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)加強管理、提高質(zhì)量和改善服務(wù)。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入退出機制，啟動信用等級評價機制，制定服務(wù)協(xié)議履行情況考核辦法。
?。ㄎ澹┴撠?zé)建立職責(zé)清晰、運轉(zhuǎn)高效、上下聯(lián)動的醫(yī)療保障基金安全防控體系，設(shè)立數(shù)據(jù)監(jiān)控終端，實時掌握各縣（市、區(qū)）參保、基金運行、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)轉(zhuǎn)等情況。實施現(xiàn)場檢查和網(wǎng)管智能巡查相結(jié)合的監(jiān)督檢查管理模式，強化市級監(jiān)督管理職能。
第十四條 縣級職責(zé)。
?。ㄒ唬┏袚?dān)醫(yī)療保障基金征繳主體責(zé)任，負責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險擴面征繳、參保登記、保障待遇執(zhí)行等工作。各縣（市、區(qū)）政府（管委會）要切實加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大參保繳費工作的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)力度，對參保繳費目標任務(wù)完成不到位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、參保單位進行重點督導(dǎo)。為各級基層代辦機構(gòu)解決必要的工作經(jīng)費和擴面補助專項經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算。
?。ǘ┴撠?zé)執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策，嚴格按國家、省和市相關(guān)規(guī)定，規(guī)范使用醫(yī)療保障基金。負責(zé)對行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障費用的審核結(jié)算，承擔(dān)對行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行行政監(jiān)管和協(xié)議管理的主體責(zé)任，受理審核結(jié)算本行政區(qū)域參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用。
?。ㄈ┴撠?zé)按時足額將醫(yī)療保障基金收入上解至市財政專戶。
第十五條 市有關(guān)部門職責(zé)。
（一）醫(yī)療保障部門負責(zé)醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌工作的組織實施；編制醫(yī)療保險基金預(yù)算決算草案；統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，合理確定市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)的崗位職責(zé)；負責(zé)本行政區(qū)域參保擴面工作，對待遇支付和基金使用情況進行監(jiān)管；妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的矛盾和問題。
?。ǘ┴斦块T負責(zé)完善基金財政專戶管理，審核醫(yī)療保障基金預(yù)算決算，做好基金上解和撥付工作，足額安排財政補助資金，對基金收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
?。ㄈ┒悇?wù)部門負責(zé)醫(yī)療保障基金征繳工作，協(xié)助醫(yī)療保障部門做好參保擴面和征繳對賬工作，確?；鹗杖爰皶r入庫。
?。ㄋ模┬l(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)實施行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為，嚴防騙取套取醫(yī)療保障基金問題的發(fā)生，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。
?。ㄎ澹┕病徲?、民政、市場監(jiān)管、扶貧開發(fā)、殘聯(lián)等有關(guān)部門按各自職責(zé)分工，配合做好涉及醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌的相應(yīng)工作。
第十六條 各縣（市、區(qū)）政府（管委會）及各相關(guān)部門和單位要高度重視醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確落實責(zé)任，對本地本單位醫(yī)療保障工作負總責(zé)，積極擴大醫(yī)療保障覆蓋面，強化基金征繳，加大財政資金投入，嚴格執(zhí)行基金預(yù)算，按要求上解基金收入及風(fēng)險金，強化支出管理，合理調(diào)控基金收支，確保醫(yī)療保障制度安全運行。
第十七條 各級相關(guān)部門和單位要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立部門之間信息溝通和協(xié)同推進機制，增強醫(yī)療保障基金市級統(tǒng)籌工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，確保工作平穩(wěn)推進。健全醫(yī)療保障基金內(nèi)控制度，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，及時研究調(diào)整籌資政策，確?；鸢踩?。市醫(yī)療保障部門每年組織第三方或?qū)ｉT機構(gòu)對市本級和各縣（市、區(qū)）參保繳費和基金管理使用情況進行審計評估，對有基金收支缺口的縣（市、區(qū)）進行重點評估審核，同時向當(dāng)?shù)攸h委、政府進行通報。
第五章 法律責(zé)任
第十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
第十九條 違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保障部門、財政部門、審計機關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法依紀依規(guī)給予處分。
第二十條 按照《中華人民共和國社會保險法》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保障基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法依紀依規(guī)給予處分：
?。ㄒ唬┪绰男嗅t(yī)療保障法定職責(zé)的；
?。ǘ┪磳⑨t(yī)療保障基金存入財政專戶的；
?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r支付醫(yī)療保障待遇的；
?。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保障待遇記錄等醫(yī)療保障數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。
第二十一條 對于違反本辦法第十四條第（三）項規(guī)定，未按時足額上解醫(yī)療保障基金收入的縣（市、區(qū)）要進行約談通報。
第二十二條 本辦法自2021年1月1日起實施，有效期2年。
