各縣、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心:
為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障部門對各定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管交叉互查辦法(試行)》及相關法律法規(guī)規(guī)章，我局制定了《宿州市醫(yī)療保.障基金監(jiān)管交叉互查辦法(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
宿州市醫(yī)療保障局
2021年5月27日
宿州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管交叉互查辦法(試行)
第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)療保障部門對各定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管，督促定點醫(yī)藥機構落實基金使用主體責任，保障參保人員權益，維護基金安全，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《安徽省基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管交叉互查辦法(試行)》及相關法律法規(guī)規(guī)章，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查原則 上實行屬地管理，壓實基層監(jiān)管責任。各縣區(qū)醫(yī)保行政部門依法對本地區(qū)醫(yī)保基金的收支使用情況進行監(jiān)管，各縣區(qū)醫(yī)保行政部門及下設的醫(yī)保經(jīng)辦機構、基金安全監(jiān)管中心(以下統(tǒng)稱為醫(yī)保部門)對各定點醫(yī)藥機構提供涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務行為和醫(yī)療費用開展監(jiān)督檢查。各縣區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)國家、省、市專項治理工作部署和實際，組織開展現(xiàn)場檢查、交叉互查、專項檢查，可采取駐點督導、大數(shù)據(jù)篩查、智能審核及視頻監(jiān)控等方式監(jiān)督檢查。
第三條 各縣區(qū)醫(yī)保行政部門按 照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域組織各縣域醫(yī)共體開展交叉互查。各縣區(qū)醫(yī)保行政部門本著就近原則，可跨行政區(qū)域與周邊其他縣區(qū)醫(yī)保行政部門組織開展交叉互查。
第四條 醫(yī)保行政部門組織開展交叉互查， 必要時延伸至各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和參與醫(yī)保經(jīng)辦服務、使用醫(yī)療保障基金的商業(yè)保險機構。
第五條 交叉互查的對象與范圍主要是:
（一）縣區(qū)級定點醫(yī)療機構，與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的一級及以上社會辦定點醫(yī)療機構;
（二）醫(yī)?；鹗褂昧看蠡蛘弋惓５亩c醫(yī)療機構（含社區(qū)服務站、村衛(wèi)生室）；
（三）跨區(qū)域經(jīng)營、且醫(yī)保基金使用量大的定點連鎖藥店和醫(yī)?；鹗褂昧看蟮膯误w定點藥店;
（四）其它有必要進行交叉互查的定點醫(yī)藥機構。
第六條 有下列情形之一的定點醫(yī)藥機構， 應當被列為交叉互查的重點對象，增加檢查頻次:
（一）既往監(jiān)督檢查中存在問題較為突出、性質較為嚴重或整改不到位的;
（二）近兩個年度內(nèi)醫(yī)?；鹗褂门判蚩壳?、安全風險程度高的;
（三）近兩個年度內(nèi)被投訴舉報且經(jīng)查實、被有關部門通報處理或者被新聞媒體曝光問題線索的;
（四）近兩個年度內(nèi)醫(yī)保信用等級低，有失信懲戒記錄的;
（五）近兩個年度內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸霈F(xiàn)異常情形等。
第七條 對在近兩個年度內(nèi)被暫停、 中止醫(yī)?；鸾Y算后又重新恢復結算的定點醫(yī)藥機構，應當作為必查對象。醫(yī)保行政部門組織交叉互查時，對其實施全面系統(tǒng)性檢查。
第八條 各縣區(qū)醫(yī)保行政部門應 當根據(jù)第六條、第七條規(guī)定，建立本地區(qū)交叉互查重點對象及必查對象清單，并根據(jù)實際情況對清單進行年度更新。列入交叉互查重點對象及必查對象清單中定點醫(yī)藥機構，省醫(yī)保行政部門每年交叉互查比例不少于10%,市級醫(yī)保行政部門每年交叉互查比例不少于20%，縣級醫(yī)保行政部門每年交叉互查比例不少于20%，確保兩年實現(xiàn)交叉互查全覆蓋。
第九條 各縣區(qū)醫(yī)保部門應當協(xié)助、 配合交叉互查檢查組在本地區(qū)開展檢查，并主動提供必要的條件和便利:
（一）本地醫(yī)療保障相關的政策措施及實施情況;
（二）本地定點醫(yī)藥機構相關情況和信息，醫(yī)保定點協(xié)議簽.訂及履行情況，近兩個年度被醫(yī)保及相關部門檢查、處理情況;
（三）根據(jù)組織檢查的醫(yī)保部門制定的檢查方案和交叉互查檢查組的要求，安排本地區(qū)醫(yī)保部門檢查人員參與交叉互查。
（四）按照交叉檢查組的工作部署和要求，提前抽取被檢查對象的病歷及相關數(shù)據(jù)信息。
第十條 各縣區(qū)醫(yī)保行政部門每年至少應組織一次交叉互查。交叉互查遵循“雙隨機、一公開”原則，檢查對象和參加檢查人，員隨機確定。
第十一條 醫(yī)保行政部門組織交叉互查，應當組建檢查組。各縣區(qū)醫(yī)保行政部門組織交叉互查，分別由縣區(qū)醫(yī)保行政部門負責人擔任檢查組組長。檢查期間，實行組長負責制。組織開展檢
查的醫(yī)保行政部門負責安排人員擔任聯(lián)絡員?？h區(qū)醫(yī)保行政部門組織縣域醫(yī)共體交叉互查，可從醫(yī)共體牽.頭醫(yī)院及成員單位抽調(diào)人員參與，由縣、區(qū)醫(yī)保部門負責人任組長，行政部門或經(jīng)辦機構派人擔任聯(lián)絡員。
第十二條 各縣區(qū)醫(yī)保行政部門可以邀請醫(yī)療機構醫(yī)藥、 醫(yī)保專家，通過政府購買服務，聘請符合條件的會計(稅務)師事務所、從事信息技術服務單位、商業(yè)保險公司等第三方專業(yè)人員協(xié)助參與交叉互查。必要時，各縣區(qū)醫(yī)保行政部門聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、審計等部門共同開展交叉互查。
第十三條現(xiàn)場檢查時， 檢查人員應當出示執(zhí)法證件和由派出檢查組的醫(yī)保部門統(tǒng)一出具的檢查通知書，檢查通知書應載明參加檢查人員身份信息、檢查目的、檢查內(nèi)容、工作紀律等。
無執(zhí)法證件的醫(yī)保部門工作人員、協(xié)助參與檢查的第三方及專業(yè)人員可以從事輔助檢查工作，但不獨立開展執(zhí)法檢查。
第十四條 交叉互查檢查組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應當進行書面記錄，并形成檢查記錄單。檢查中，可以攝錄現(xiàn)場情況、提取醫(yī)保結算及財務數(shù)據(jù)、收集或者復印相關的病歷記錄文書、醫(yī)藥費用清單、票據(jù)、賬簿以及其他有關資料。
第十五條 定點醫(yī)藥機構負責人及相關責任人員應當按照交叉互查檢查組要求，在現(xiàn)場檢查記錄單、詢問筆錄、抽樣檢查，病歷和財務、醫(yī)藥進銷存等文書資料及其復印件上簽字或蓋章。被檢查單位及責任人拒絕在相關文書或資料上簽字蓋章的，交叉互查檢查組應注明原因，并邀請有關人員作為見證人簽字，也可以采取錄音、錄像等方式進行記錄。檢查記錄及相關證據(jù)資料經(jīng)查證屬實，作為行政處罰或協(xié)議處理依據(jù)。
第十六條 現(xiàn)場檢查結束，交叉互查檢查組應當將檢查結果書面反饋被檢查對象，同時將檢查結果移交被檢查對象所在地的醫(yī)保行政部門核實處理，并向組織檢查的醫(yī)保行政部門提交檢查情況書面報告。
第十七條 當?shù)蒯t(yī)保行政部門對檢查組移 交問題進行核實，原則上15個工作日內(nèi)將核實的情況及初步處理意見報告檢查組組長和組織檢查的醫(yī)保行政部門派出的聯(lián)絡員，經(jīng)組織檢查的醫(yī)保行政部門審定，依據(jù)相關法律法規(guī)或者依照醫(yī)保協(xié)議作出處理。需要移送相關部門依法依規(guī)依紀進一步處理的，及時移送。最終處理結果一并匯總，及時報告組織檢查的醫(yī)保行政部門。
第十八條 檢查人員、 協(xié)助檢查的第三方專業(yè)人員以及當?shù)蒯t(yī)保行政部門配合檢查人員，應當嚴格遵守有關法律法規(guī)、廉政紀律和工作要求,不得泄露檢查的相關情況及被檢查對象的商業(yè)秘密和個人隱私等信息。檢查人員及所有協(xié)助、參與檢查的人員按規(guī)定簽署保密承諾書。
