各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，局屬各中心：
現(xiàn)將《宿州市基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病按病種付費試點工作實施方案（2023年版）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
宿州市醫(yī)療保障局 宿州市衛(wèi)生健康委員會
2023年9月22日
宿州市基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病
按病種付費試點工作實施方案
（2023年版）
根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會關于擴大基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病按病種付費試點范圍的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕86號），在前期試點的基礎上，結合我市實際，制定本方案。
一、實施范圍
（一）病種范圍。
按照《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會關于進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病按病種付費試點工作的通知》（皖醫(yī)保秘﹝2021﹞93號）文件中備選病種，結合前期試點經(jīng)驗，選擇技術成熟、風險可控、費用穩(wěn)定的病種納入試點范圍（具體病種見附件1）。
（二）機構范圍。
市域內(nèi)具有住院資質、安裝基金監(jiān)管系統(tǒng)、實施智能場景監(jiān)控的基層醫(yī)療機構，經(jīng)驗收合格納入日間病床按病種付費試點。具體試點范圍，由各縣（區(qū)）醫(yī)保局會同同級衛(wèi)生健康部門商定并報市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委審核后確定。
（三）適用人群。
宿州市城鄉(xiāng)居民參保人員。
二、報銷辦法
（一）定額標準。按照合理測算成本，結合遴選病種基層醫(yī)療機構近三年平均費用，兼顧群眾利益和醫(yī)保基金承受能力，有約束、有激勵的原則確定定額標準。（定額標準見附件1）
（二）支付比例。
1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢炊~標準80%比例固定支付給醫(yī)療機構；患者自付比例設定為20%。
2.如果醫(yī)療總費用低于定額標準，患者個人按照實際醫(yī)療費用的自付比例付費；高于定額標準的，患者按照定額標準的自付比例付費。日間病床按病種付費實行最高限價管理，超支部分由醫(yī)療機構自行負擔，低于定額標準的，結余部分試點醫(yī)療機構留用。
（三）報銷范圍。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單和醫(yī)保目錄（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務項目等），其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費用全部由醫(yī)療機構承擔。
（四）其他規(guī)定。
1.患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的，按照定額最高病種結算。
2.患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構一年度內(nèi)，同一病種享受日間病床按病種付費報銷政策原則上不超過4次。
3.治療天數(shù)未達到附件1規(guī)定天數(shù)的70％或當次診療醫(yī)藥費用未達到定額標準70％的，退出日間病床按病種付費，按門診醫(yī)保政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又?，需要轉科轉院住院治療的，應由主診醫(yī)生提出申請，醫(yī)療機構負責人簽字確認，方可退出日間病床按病種付費，按照普通住院醫(yī)保政策報銷。
4.日間病床按病種付費醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計入患者當年醫(yī)保封頂線基數(shù)，不享受醫(yī)療救助，納入醫(yī)療機構總額預算和縣域醫(yī)共體打包付費總額內(nèi)。
5.日間病床按病種付費僅在參保地縣（區(qū)）內(nèi)執(zhí)行，縣（區(qū)）外就醫(yī)暫不實行。
三、操作流程
（一）就診。患者持身份證或醫(yī)保電子憑證等有效證件到基層醫(yī)療機構就診，經(jīng)主診醫(yī)生進行初步審查，對符合日間病床按病種付費管理患者，填寫《宿州市基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費協(xié)議書》，患者持申請表到出入院結算部門登記日間病床按病種付費類別，在醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)中標識。
（二）告知。基層醫(yī)療機構臨床科室收治日間病床按病種付費患者，須以《宿州市基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費協(xié)議書》的方式，告知患者日間病床按病種付費報銷政策，同時簽訂“病情告知書”，避免治療期間出現(xiàn)醫(yī)療、安全等方面責任事故。
（三）結算。患者治療結束時，實行即時結報，基層醫(yī)療機構在結算系統(tǒng)選擇日間病床按病種付費報銷類型，并將所需資料上傳至醫(yī)保信息平臺進行聯(lián)網(wǎng)結算，患者按當次住院實際醫(yī)療費用按比例結清個人自付費用。
四、規(guī)范管理
（一）計費管理。日間病床按病種付費按照住院收費管理，日間病床病種相關費用信息全部納入醫(yī)?；饒蟊?/span>“住院”統(tǒng)計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半收取，診察費、檢查化驗費、藥費等全額計算。嚴格執(zhí)行“三合理一規(guī)范”，即合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。
（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費結算的病人參照住院管理?；鶎俞t(yī)療機構合理設置日間病床病區(qū)，在護士工作站設置日間病床在床病人標識牌，病床設置日間病床床頭卡，確保在床病人和病床對應統(tǒng)一，患者白天必須在床。嚴格執(zhí)行患者每日治療費用簽字確認制度，確保診療記錄與實際收費相符。醫(yī)療機構收治日間病床按病種付費患者不得超過專門病區(qū)設置床位數(shù)，病區(qū)設置床位數(shù)不得超過實際床位數(shù)的50%。醫(yī)療機構要嚴格把握入院指征，科學合理判斷患者是否符合日間病床入院標準，納入日間病床管理的患者應一人一床，嚴禁“疊床”。
（三）診療管理。基層醫(yī)療機構要嚴格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費類型結算。要按照住院病人病歷管理的相關要求完善、管理日間病床按病種付費病人病歷，要在《病歷書寫規(guī)范》的基礎上，納入臨床路徑表單、協(xié)議書等資料。費用清單、發(fā)票、出院小結和身份證復印件等要隨報銷材料一起報醫(yī)共體牽頭單位或醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。要確保醫(yī)療記錄與實際治療吻合，杜絕虛擬病人、虛增醫(yī)囑、虛增醫(yī)藥費用等欺詐騙?，F(xiàn)象。
（四）監(jiān)督管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦部門要與執(zhí)行日間病床按病種付費的基層醫(yī)療機構簽署補充協(xié)議，加強醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控等信息化監(jiān)管方式，結合現(xiàn)場檢查、病歷審核進行綜合管控，防范日間病床按病種付費濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和醫(yī)保協(xié)議等相關規(guī)定予以嚴肅處理。
五、工作要求
（一）加強協(xié)同聯(lián)動。各縣（區(qū)）醫(yī)保、衛(wèi)健部門要加強聯(lián)動，發(fā)揮合力，嚴格按照實施方案推動工作落實，保障試點工作順利開展。要強化試點醫(yī)療機構的監(jiān)管，把好事做實，實事做好，確保醫(yī)保基金安全。要強化宣傳引導，解釋好相關政策，建立健全輿情監(jiān)測應對機制，提高參保群眾滿意度。市職工醫(yī)保中心要及時進行系統(tǒng)維護，確保試點工作按時落地實施。
（二）加強政策宣傳。各縣（區(qū)）醫(yī)保、衛(wèi)健部門和試點醫(yī)療機構要加強日間病床醫(yī)保結算政策宣傳，引導參保群眾合理就醫(yī)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對醫(yī)療機構試點工作的指導。試點醫(yī)療機構要加強相關人員政策培訓，做好相應病區(qū)、病床、標識和制度準備工作，并對日間病床按病種付費定額標準及醫(yī)保支付標準等相關內(nèi)容，在醫(yī)療機構醒目位置進行公示，確保試點工作規(guī)范實施。
（三）加強監(jiān)測分析。各級醫(yī)保部門要建立基金運行分析制度，定期對比分析日間病床按病種付費情況，對醫(yī)療機構試點前后日間病床付費與普通住院付費病例數(shù)、均次費用、治療天數(shù)、患者自付費用占比以及普通門診人次變化情況等進行綜合分析，及時總結發(fā)現(xiàn)問題。每季度首月10日前向市醫(yī)保局報告上季度試點工作開展情況。
六、有關說明
本方案自2023年11月1日起施行（以患者就診的起始日期為準），原《宿州市醫(yī)療保障局關于印發(fā)宿州市基層醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適宜日間病床收治病種門診按病種付費試點工作實施方案（試行）的通知》（宿醫(yī)保秘〔2020〕69號）、《宿州市醫(yī)療保障局 宿州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)宿州市基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治疾病按病種付費試點工作實施方案（2023年版）的通知》（宿醫(yī)保秘〔2023〕28號）廢止，如上級醫(yī)保部門出臺新政策，隨時調整。
方案執(zhí)行中遇到重大問題，要及時向市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委報告。
附件：1.宿州市基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費病種及定額標準（2023年版）
2.宿州市基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費協(xié)議書
3.宿州市基層醫(yī)療機構日間病床按病種付費病種臨床路徑表單
