宿醫(yī)保秘〔2024〕4號
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，局屬各中心：
為進(jìn)一步完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，更好地滿足群眾多層次、多樣性醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求，經(jīng)研究，決定在全市范圍內(nèi)開展安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費結(jié)算試點工作。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、基本原則
堅持醫(yī)?；?/span>“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，鼓勵支持試點推進(jìn)，在年度總額預(yù)算內(nèi)公開透明、科學(xué)合理確定安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費預(yù)算。堅持平穩(wěn)規(guī)范、分步實施的原則，有序推進(jìn)試點工作。
二、適用范圍
（一）試點機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《宿州市安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)按床日付費申請備案表》（附件1），向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)所在地醫(yī)保、衛(wèi)健部門聯(lián)合審核合格后確定為安寧療護(hù)按床日付費定點機(jī)構(gòu)。市直及各縣（區(qū)）試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單和核定的床位數(shù)要報市醫(yī)保局和市衛(wèi)生健康委備案。
（二）保障范圍。在我市參保、符合《宿州市安寧療護(hù)收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的惡性腫瘤終末期住院患者。參?；颊呋蚣覍偻庠诎矊幆熥o(hù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，并簽署《宿州市安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費知情同意書》（附件2）。
（三）服務(wù)內(nèi)容。以“提高惡性腫瘤臨終患者生命質(zhì)量”為宗旨，嚴(yán)格按照《宿州市安寧療護(hù)收治準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《宿州市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范（試行）》要求，為惡性腫瘤終末期患者提供疼痛及其它癥狀控制、舒適照護(hù)等服務(wù)，并為患者及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷。
三、醫(yī)保準(zhǔn)入與退出機(jī)制
（一）醫(yī)保準(zhǔn)入。各安寧療護(hù)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對照《宿州市安寧療護(hù)病人病情（生存期）評估單》（附件3）、《Karnofsky（卡氏）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)》（附件4）等標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評估，經(jīng)評估符合準(zhǔn)入條件的，按規(guī)定享受安寧療護(hù)服務(wù)，安寧療護(hù)按床日付費待遇享受期為90日（含90日）；患者實際住院時間超過90日（不含90日）的，各安寧療護(hù)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對患者進(jìn)行評估，經(jīng)評估符合準(zhǔn)入條件的，繼續(xù)按規(guī)定享受不超過30日（含30日）安寧療護(hù)服務(wù)。參保人員一個年度內(nèi)僅可享受一次安寧療護(hù)按床日收付費。
（二）醫(yī)保退出。參?；颊咦栽富蛞虿∏樾枰顺霭矊幆熥o(hù)，或?qū)嶋H住院天數(shù)超過120日（含120日），其當(dāng)次住院退出安寧療護(hù)按床日付費，按普通住院方式結(jié)算。
四、結(jié)算辦法
（一）安寧療護(hù)服務(wù)實施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的按床日付費，床日費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付和參保患者個人自付部分。醫(yī)保基金支付額=床日標(biāo)準(zhǔn)×實際住院天數(shù)×醫(yī)保支付比例；住院患者實行按項目付費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和待遇清單，按醫(yī)保報銷比例予以自付。床日付費結(jié)算費用高于當(dāng)次實際費用的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；低于當(dāng)次實際費用的，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見附件5）。安寧療護(hù)定額標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。安寧療護(hù)患者床日內(nèi)個人自付金額，按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員補助等補充醫(yī)療保障。
（二）安寧療護(hù)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總床日年度最高限額，按醫(yī)保部門核定的安寧療護(hù)支付床位數(shù)乘以365天計算，低于最高限額的按實際發(fā)生總床日確定，高于最高限額的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。以上費用納入各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額指標(biāo)范圍管理。安寧療護(hù)病例不納入?yún)^(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）范圍。醫(yī)保結(jié)算清單中“醫(yī)保支付方式”應(yīng)選擇“安寧療護(hù)”類型。
五、工作要求
（一）各縣（區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強安寧醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，督促安寧療護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時完整上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保做好醫(yī)保費用結(jié)算及統(tǒng)計分析工作。各級醫(yī)保部門應(yīng)將安寧療護(hù)納入?yún)f(xié)議管理，加強對安寧療護(hù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
（二）各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康部門要強化管理指導(dǎo)，對開展安寧療護(hù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實相關(guān)規(guī)定情況定期進(jìn)行考核，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量。要聯(lián)合醫(yī)保部門強化安寧療護(hù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者進(jìn)入條件和診療行為的監(jiān)督檢查，確保合理收治、合理診療，重點對患者實名制申報、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核，并與醫(yī)保支付掛鉤，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?/span>
（三）安寧療護(hù)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參?；颊咛峁┌踩⒄麧?、舒適的就醫(yī)環(huán)境。在診療護(hù)理過程中嚴(yán)格按醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行，要有力保障安寧療護(hù)服務(wù)中所需的鎮(zhèn)痛、麻醉等藥物臨床應(yīng)用。要切實履行服務(wù)協(xié)議，依法依規(guī)開展診療服務(wù)。
本通知自2024年5月1日起執(zhí)行，試點期限暫定一年。執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時向市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委反饋。
附件：1.宿州市安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)按床日付費申請表
2.宿州市安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費知情同意書
3.生命末期患者病情（預(yù)測生存期）評估量表
4.Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)
5.宿州市安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
宿州市醫(yī)療保障局 宿州市衛(wèi)生健康委員會
2024年4月1日
附件1
宿州市安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)按床日付費申請表
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單位全稱 |
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醫(yī)院等級 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號 |
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試點 床位數(shù) |
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聯(lián)系人 情況 |
姓名 |
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聯(lián)系電話 （手機(jī)） |
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職務(wù) （職稱） |
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郵箱地址 |
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安寧療護(hù)服務(wù)情況 |
（含病區(qū)建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、運營質(zhì)控等方面內(nèi)容）
蓋章： 年 月 日 |
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衛(wèi)生健康部門評估意見 |
蓋章： 年 月 日 |
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醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案意見 |
蓋章： 年 月 日
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附件2
宿州市安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費知情同意書
我是 病員的家屬，性別 ，年齡 歲，我本人/親人因患有 等，已經(jīng)屬于疾病的晚期。根據(jù)治療過程和當(dāng)前的理化檢查結(jié)果，由相關(guān)專家判定我本人/親人的疾病對根治性治療不再起反應(yīng)，而且生命時間有限。根據(jù)我本人/親人目前的身體狀況，我們自愿到
（機(jī)構(gòu)名稱）接受安寧療護(hù)治療，并同意按床日標(biāo)準(zhǔn)付費辦法結(jié)算我本人/親人住院期間產(chǎn)生的相關(guān)費用，我已按規(guī)定辦理了入院手續(xù)。
我的意識清楚，認(rèn)知功能健全，經(jīng)家庭會議充分討論和商量，都已經(jīng)知道安寧療護(hù)的含義是應(yīng)用各種恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，尊重生命和維護(hù)尊嚴(yán)，接受各種基本的醫(yī)療干預(yù)以及必要性的理化檢查，盡可能提高生命質(zhì)量和生存期。我代表全體家屬同意簽署本知情同意書。
患者： 家屬（委托人）：
身份證號碼： 身份證號碼：
主管醫(yī)生：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）
年 月 日 年 月 日
附件3
生命末期患者病情（預(yù)測生存期）評估量表
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評估 內(nèi)容 |
級 差 比 例 |
得分 |
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100% |
50% |
30% |
20% |
10% |
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標(biāo) 準(zhǔn) |
分 值 |
標(biāo)準(zhǔn) |
分 值 |
標(biāo)準(zhǔn) |
分 值 |
標(biāo)準(zhǔn) |
分 值 |
標(biāo)準(zhǔn) |
分 值 |
入 院 |
一周 |
一月 |
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|
1 |
飲食 攝入 |
平 時 正 常 量 |
18 |
平時 半量 以下 |
9 |
少量 流質(zhì) |
5 |
少量 啜飲 |
3 |
*僅口 唇囫動 |
1 |
|
|
|
|
2 |
體能 生活 |
自 主 行 走 全 自 理 |
18 |
攙扶 走大 部分 自理 |
9 |
大多 臥床 自行 用餐 |
5 |
臥床 能坐 靠能 交流 |
3 |
*僅能 肢體徐 動、吞 咽 |
1 |
|
|
|
|
3 |
年齡 （歲） |
<50 |
10 |
50-69 |
5 |
70-79 |
3 |
80-90 |
2 |
>90 |
1 |
|
|
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|
4 |
呼吸 （次/ 分） |
正 常 |
10 |
活動 后氣 促 |
5 |
平臥 時氣 促 |
3 |
*>30 或<10 |
2 |
#張口 點頭樣 |
1 |
|
|
|
|
5 |
神志 狀況 |
正 常 |
5 |
淡漠 眼神 呆滯 |
3 |
嗜睡 或煩 躁 |
2 |
*淺昏 迷 |
1 |
#深昏 迷或見 “回光 返照” |
1 |
|
|
|
|
6 |
收縮 血壓 |
正 常 |
10 |
〈平時 值 20% |
3 |
<100 mmHg |
2 |
*<80m mHg |
1 |
#<70mm Hg |
0.5 |
|
|
|
|
7 |
脈搏 （次 /分） |
正 常 |
6 |
>100 或不 齊 |
3 |
>120 或<60 |
2 |
>160 或<50 |
1 |
*45 |
0.5 |
|
|
|
|
8 |
營養(yǎng) 狀況 |
無 消 瘦 |
6 |
略有 消瘦 體重 下降 >10% |
3 |
輕度 消瘦 體重 下降 >20% |
2 |
中度 消瘦 體重 下降 >30% |
1 |
重度消 瘦體重 下降 >40% |
0.5 |
|
|
|
|
9 |
臟器 狀況 |
無 損 傷 |
4 |
非重 要臟器 損傷 |
2 |
一個 重要 臟器 損傷 |
1.5 |
二個 重要 臟器 損傷 |
1 |
三個以 上重要 臟器損 傷 |
0.5 |
|
|
|
|
10 |
體溫 （腋 溫） |
正 常 |
4 |
>37.1 |
2 |
>38 |
1.5 |
*>39 或 <36.2 |
1 |
# >40 或 <35.7 |
0.5 |
|
|
|
|
11 |
尿量 （ml/ 天） |
正 常 |
4 |
略減 >700 |
2 |
減少 >400 |
1.5 |
*少尿 <400 |
1 |
*無尿 <100 |
0.5 |
|
|
|
|
12 |
水腫 |
無 |
4 |
下肢 水腫 |
2 |
全身 水腫 |
1.5 |
伴胸、 腹水 |
1 |
胸、腹 水伴呼 吸限制 |
0.5 |
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|
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總 分 |
|
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備注 |
1、上表中含“*、#"格為限定警示指標(biāo)內(nèi)容，符合“*”內(nèi)容3項以上者或符合2項以上者，可確定病情已進(jìn)入瀕臨死亡階段，預(yù)計生存期約在3天。 |
|||||||||||||
|
2、重要臟器指對生命延續(xù)有明顯影響的臟器，如，心、肝、肺、腎、腦，損傷包括臟器轉(zhuǎn)移和/或功能衰（減）竭。 |
||||||||||||||
|
3、血壓的平時值指發(fā)病以前，血壓在同樣條件下的平均（3次以上）測值。 |
||||||||||||||
|
4、“回光返照”指患晚期癌腫或其他衰竭性疾病的病人，在臨終彌留時，出現(xiàn)短期的“食欲增加、精神亢奮、神智轉(zhuǎn)清、開口說話、思維清晰、肢體徐動”等現(xiàn)象，約1-3天后病情急轉(zhuǎn)，出現(xiàn)死亡。 |
||||||||||||||
|
5、“下肢水腫”指腿、足部任一側(cè)、段的水腫，“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸、腹水時引起呼吸困難。 |
||||||||||||||
|
6、某些初入院病人，病情尚不穩(wěn)定如顱內(nèi)內(nèi)壓增高、嚴(yán)重感染、高熱，需待急癥病況得到控制，方能比較準(zhǔn)確的評估，本評估所得結(jié)果建立在安寧護(hù)理和緩和醫(yī)療的基礎(chǔ)之上。 |
||||||||||||||
|
入院評分<25分，每3分預(yù)計生存時間為1天；入院評分25-35分，每2.5分預(yù)計生存時間為1天；入院評分36-50分，每2分預(yù)計生存時間為1天；入院評分>50分，每1分預(yù)計生存時間為1天； |
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附件4
Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)
評分標(biāo)準(zhǔn)
|
體力狀況 |
評分 |
|
正常，無癥狀和體征 |
100 |
|
能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀和體征 |
90 |
|
勉強可進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征 |
80 |
|
生活可自理，但不能維持正常生活工作 |
70 |
|
生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助 |
60 |
|
常需人照料 |
50 |
|
生活不能自理，需要特別照顧和幫助 |
40 |
|
生活嚴(yán)重不能自理 |
30 |
|
病重，需要住院和積極的支持治療 |
20 |
|
重危，臨近死亡 |
10 |
|
死亡 |
0 |
* 得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。
* 得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。
附件5
宿州市安寧療護(hù)服務(wù)按床日付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
|
項目 |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|
|
床日標(biāo)準(zhǔn)（元） |
300 |
260 |
240 |
|
|
醫(yī)保支付比例 |
城鎮(zhèn)職工 |
75% |
85% |
90% |
|
城鄉(xiāng)居民 |
65% |
75% |
80% |
|
