各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：
現(xiàn)將 《關(guān)于擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
黃山市醫(yī)療保障局 黃山市衛(wèi)生健康委
2022年12月9日
關(guān)于擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治疾
病按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍實(shí)施方案
為支持我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展以及中醫(yī)優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)的應(yīng)用，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效，促進(jìn)分級診療格局形成，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局安徽省衛(wèi)生健康委 《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘 〔2021〕 93號）及 《關(guān)于擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍的通知》（皖醫(yī)保秘 〔2022〕 86號）精神，經(jīng)研究，決定進(jìn)一步擴(kuò)大我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治疾病按病種付費(fèi) （以下簡稱： 日間病床按病種付費(fèi)）試點(diǎn)范圍?，F(xiàn)制定如下實(shí)施方案：
一、試點(diǎn)范圍
（一）機(jī)構(gòu)范圍。原則上日間病床按病種付費(fèi)可擴(kuò)大到已開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的區(qū)縣且開展 DIP支付方式改革覆蓋的具備住院服務(wù)能力和住院資質(zhì)并能完成相應(yīng)信息化改造的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) （社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。各區(qū)縣可結(jié)合實(shí)際按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)。
（二）病種范圍。各區(qū)縣可在省局發(fā)布的備選病種中 （備選病種見附件1），結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V選擇部分病種在具備試點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)，所選病種應(yīng)符合技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控、費(fèi)用穩(wěn)定等基本條件。原則上每個試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中醫(yī)備選病種中選擇不超過5個病種，在西醫(yī)備選病種中不超
過5個病種。
二、報(bào)銷辦法
（一）確定標(biāo)準(zhǔn)和比例。申報(bào)試點(diǎn)的區(qū)縣要結(jié)合所選病種縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年費(fèi)用及當(dāng)?shù)鼗鹬Ц肚闆r，統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ罕妭€人負(fù)擔(dān)，通過談判協(xié)商初步核定病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷比例、患者自付比例，報(bào)市醫(yī)療保障局核定。
（二）基本報(bào)銷政策。醫(yī)?；鸢床》N醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)乘醫(yī)保報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。患者個人按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用乘患者付費(fèi)比例承擔(dān)個人費(fèi)用。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。
（三）不予報(bào)銷范圍。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)的病種治療費(fèi)用 （包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費(fèi)用全部由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。三、規(guī)范管理
（一）計(jì)費(fèi)管理
1.日間病床按病種付費(fèi)按照住院收費(fèi)管理，日間病床病種相關(guān)費(fèi)用信息全部納入醫(yī)?；饒?bào)表“住院”統(tǒng)計(jì)范疇。診療期間患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，診察費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等全額計(jì)算。
2.患者在一次診療過程中，同時實(shí)施兩個以上病種診療的，按照定額最高病種結(jié)算。試點(diǎn)病種之外的疾病，按規(guī)定
合理診治并收費(fèi)。
3.患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個年度內(nèi)，同一病種享受日間病床按病種付費(fèi)政策原則上不超過4次。4.日間病床按病種付費(fèi)中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計(jì)入患者當(dāng)年醫(yī)保封頂線基數(shù)，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)總額內(nèi)。
（二）診療管理
1.試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進(jìn)行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)。臨床路徑表單由試點(diǎn)區(qū)縣衛(wèi)生健康部門制定。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范日間病床按病種付費(fèi)病人病歷書寫，包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄 （醫(yī)囑變更或病情變化）、醫(yī)囑單、臨床路徑表單、出院小結(jié)等。
2.試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治日間病床按病種付費(fèi)患者不得超過實(shí)際床位數(shù)的50%；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓患者外購藥品變相增加患者費(fèi)用等。
3.治療天數(shù)未達(dá)到臨床診療規(guī)范 （路徑）規(guī)定天數(shù)的70%或當(dāng)次診療醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，退出日間病床按病種付費(fèi)，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又?，需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，應(yīng)由主治醫(yī)生提出申請，醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，方可退出日間病床按病種付費(fèi)，按照普通住院醫(yī)保政策
報(bào)銷。
（三）病區(qū)管理
1.享受日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算的病人參照住院管理。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立日間病床按病種付費(fèi)病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴(yán)格執(zhí)行患者每日簽字確認(rèn)制度，確保診療記錄與實(shí)際收費(fèi)相符。
2.日間病床按病種付費(fèi)僅在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)試行，市及省外異地就醫(yī)暫不實(shí)行。
四、申報(bào)程序
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向區(qū)縣醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門提出申報(bào)要求。申報(bào)材料包括：
1.申報(bào)報(bào)告。
2.日間病床病種申報(bào)表。 （附件2.）
3.經(jīng)區(qū)縣衛(wèi)生健康委審核通過的日間病床所選病種臨床路徑表單。
（二）區(qū)縣審核測算。各區(qū)縣醫(yī)療保障部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申報(bào)的基礎(chǔ)上根據(jù)所申報(bào)病種近三年費(fèi)用及基金支付情況，通過談判協(xié)商初步核定病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) （或費(fèi)用定額）醫(yī)保報(bào)銷比例、患者自付比例。 （附件3.）
（三）集中報(bào)送。各區(qū)縣醫(yī)療保障局會同區(qū)縣衛(wèi)生健康部門將確定后的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種及支付標(biāo)準(zhǔn)等，以報(bào)告和表格的形式報(bào)送市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委。
（四）報(bào)送期限。 自通知印發(fā)之日起至2022年12月底。
（五）審核批復(fù)。市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康委組織
力量對區(qū)縣報(bào)送的擬新增納入試點(diǎn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種名單及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審核批復(fù)。
五、有關(guān)要求
（一）完善配套政策。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要探索建立改革試點(diǎn)協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，做好與縣域內(nèi)醫(yī)共體及DIP等支付管理政策相銜接的工作。醫(yī)療保障部門要完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。逐步構(gòu)建醫(yī)保基金預(yù)算更加合理、資源配置更加高效的醫(yī)保支付體系。衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真落實(shí) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，負(fù)責(zé)日間病床醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督管理。緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位應(yīng)充分發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化對醫(yī)共體內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與指導(dǎo)，確保試點(diǎn)工作健康有序規(guī)范運(yùn)行。
（二）建立公示制度。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對納入日間病床按病種付費(fèi)報(bào)銷的病種范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容等事項(xiàng)要在病區(qū)顯著位置進(jìn)行公示，讓參保人員明白就醫(yī)，接受社會監(jiān)督。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦部門要與執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署補(bǔ)充協(xié)議；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，開展現(xiàn)場督查，積極探索智能監(jiān)控等信息化監(jiān)管方式，結(jié)合病歷審核等進(jìn)行綜合管控，防范日間病床按病種付費(fèi)濫用亂用；發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。
（四）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。市和區(qū)縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部
門要加大對相關(guān)人員的政策培訓(xùn)，切實(shí)提高經(jīng)辦人員政策業(yè)務(wù)水平，及時做好政策解釋宣傳工作。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，做到人人熟知政策，嚴(yán)格執(zhí)行政策，并讓參保群眾熟悉政策了解政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營造良好的改革試點(diǎn)氛圍。
試點(diǎn)區(qū)縣要建立分析測算制度，定期對比分析日間病床按病種付費(fèi)情況，及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題，按季報(bào)送試點(diǎn)情況。試點(diǎn)過程中有重大情況要及時報(bào)告市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委。
市醫(yī)療保障局聯(lián)系人：程煒捷 2580862 市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：余晨 2590170
附件1：安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)備選病種
附件2：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床病種申請表
附件3：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床“按病種付費(fèi)”醫(yī)保結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)表
抄送：省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委。
