淮北市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的實(shí)施意見
淮政辦〔2021〕25號
濉溪縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
為堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，著力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的若干意見》，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)對推進(jìn)我市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求
堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委省政府關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革。綜合運(yùn)用多種監(jiān)管手段，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌^程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管。加快形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
二、工作舉措
（一）完善常態(tài)監(jiān)管機(jī)制。
1．嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評估過程中，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān)，對存在財務(wù)制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點(diǎn)。經(jīng)查實(shí)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
2．加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)保醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
3．實(shí)施全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門每年對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查。市醫(yī)保局對各縣（區(qū)）全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局。排在第一位的為牽頭責(zé)任單位，下同）
4．開展市級直查。市醫(yī)保部門按照“雙隨機(jī)一公開”原則，針對智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報和各級部門轉(zhuǎn)（交）辦的問題線索等，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局）
5．組織交叉互查。市醫(yī)保部門每年組織縣區(qū)交叉互查，統(tǒng)籌下級醫(yī)保部門監(jiān)管力量開展跨行政區(qū)域檢查?？h級醫(yī)保部門在開展檢查時，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級醫(yī)保部門組織開展交叉互查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
6．注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，通過病歷核查、走訪調(diào)查等方式進(jìn)行深挖徹查，依法依規(guī)對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局）
7．強(qiáng)化專項(xiàng)整治。堅(jiān)持靶向糾治，對舉報反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題以及國務(wù)院大督查、巡察移交、審計(jì)發(fā)現(xiàn)等問題開展專項(xiàng)整治，堅(jiān)決打擊各類違法違規(guī)行為。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局）
8．實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高或違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
9.實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo)。建立基金監(jiān)管聯(lián)系督導(dǎo)制度，對下級醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作職責(zé)履行、監(jiān)督檢查落實(shí)及宣傳警示開展等情況進(jìn)行督促指導(dǎo)，及時了解醫(yī)保基金監(jiān)管存在困難和工作建議。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
10.加強(qiáng)監(jiān)管力量。建立健全市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。強(qiáng)化醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強(qiáng)醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力。完善市、縣、鎮(zhèn)、村四級醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市委編辦、市人力資源社會保障局、市財政局）
（二）強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。
11．明確部門監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識；衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。其他相關(guān)部門要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：淮北市醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）
12.實(shí)施駐點(diǎn)督察。由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管三個部門分別牽頭成立駐點(diǎn)督察組，紀(jì)委監(jiān)委派駐各組全程參與，開展雙向監(jiān)督。統(tǒng)一督察流程、檢查文書、處理標(biāo)準(zhǔn)。以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，針對問題線索深入開展駐點(diǎn)督察，對督察中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定程序嚴(yán)格處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局）
13．加強(qiáng)信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測對象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局）
14．定期開展部門會商。在市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門定期會商，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，討論醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局）
15．建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關(guān)部門查處或者商請聯(lián)合查處。對存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局）
16．推行醫(yī)保信用監(jiān)管。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開展信用評價。強(qiáng)化信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵和失信懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)展改革委）
17．探索異地協(xié)同監(jiān)管。落實(shí)落細(xì)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。對異地就醫(yī)的，通過發(fā)送協(xié)查函等方式商請就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行核查，必要時組織力量在就醫(yī)地醫(yī)保部門支持下開展實(shí)地檢查。同時探索推進(jìn)長三角地區(qū)城市異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)信息互通共享，開展聯(lián)審互查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
（三）強(qiáng)化社會監(jiān)管機(jī)制。
18．實(shí)行舉報獎勵制度。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。按照《淮北市醫(yī)療保障局 淮北市財政局關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則>的通知》要求，認(rèn)真落實(shí)舉報獎勵。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局）
19．聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔(dān)任社會監(jiān)督員，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨楹唾M(fèi)用進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
20．借助第三方力量監(jiān)管。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管，聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員開展病例核查、分析、審計(jì)等工作。充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢，進(jìn)一步提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市銀保監(jiān)分局）
21．定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《國家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺的通知》要求，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保典型案件，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制。
22．引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。推動全市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財務(wù)、價格、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績效考核中的權(quán)重，主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤＃ㄘ?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局）
23．推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局）
（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制。
24．建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立并推廣智能監(jiān)控、視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時監(jiān)管。完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局）
25．實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時數(shù)據(jù)傳輸，隨時掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
三、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。適時調(diào)整完善市、縣（區(qū)）兩級由政府主要負(fù)責(zé)人任組長的醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組，及時研究基金監(jiān)管的重要問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大行動、重大案件查處等工作。
（二）加強(qiáng)行業(yè)黨建。切實(shí)把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)黨組織建設(shè)，切實(shí)做到抓黨建促醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和基金合理使用，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，不斷強(qiáng)化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)?；?。
（三）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。分類別對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。利用各類媒體，宣傳解讀醫(yī)保政策，公布典型案例和投訴舉報電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。
（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報。
2021年10月31日
