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淮北市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的通知

淮醫(yī)?！?/span>2022〕10號

縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，機關(guān)各科室、局屬各單位：

現(xiàn)將《淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

淮北市醫(yī)療保障局 

2022年5月23日 

淮北市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府以及市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我市全民醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《淮北市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是我市醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，主要闡明“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標、主要任務(wù)和重大政策措施，是指導(dǎo)未來五年全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的綜合性、基礎(chǔ)性、指導(dǎo)性文件。

一、發(fā)展基礎(chǔ)和形勢

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”以來，市委、市政府將醫(yī)療保障工作放在重要位置，全面落實國家、省關(guān)于醫(yī)療保障改革的決策部署，順利組建醫(yī)療保障部門，進一步構(gòu)建完善了以基本醫(yī)療保險（含生育保險）為基礎(chǔ)，以大病醫(yī)療保險為補充，以醫(yī)療救助為托底，“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次有別、相互銜接、全面覆蓋”的醫(yī)療保障體系，為“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

基本醫(yī)療保險制度覆蓋全民。2019年2月25日，淮北市醫(yī)療保障局正式掛牌成立，縣（區(qū)）醫(yī)療保障局相繼成立，全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政體制正式形成。截至2021年底，全市基本醫(yī)療保險累計參保196.73萬人，基本醫(yī)療保險參保率維持在99%以上。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、城鄉(xiāng)居民大病保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到75.6 %、73.3%、62.4%，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮了重要作用。

多層次醫(yī)療保障體系逐步健全。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度?；踞t(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌管理，醫(yī)療救助托底機制逐步完善，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。將參保職工納入大病保障范圍，實現(xiàn)了大病保險制度對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理政策。同時，鼓勵、引導(dǎo)商業(yè)保險公司推出與基本醫(yī)療保險相補充的商業(yè)保險品種，有力地促進商業(yè)健康保險健康發(fā)展。

醫(yī)保領(lǐng)域重點改革取得突破。全面推進醫(yī)保支付方式改革，城鎮(zhèn)職工112個病種、城鄉(xiāng)居民345個病種組實行按病種付費。全省率先實施“同病種定額支付”，率先開展安寧療護項目，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費省級試點進入正式實施階段，較國家、省要求分別提前兩年、一年。門診特殊疾病保障創(chuàng)新工作省級試點有效實施，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病門診就診率、滿意率雙提升和總體住院率、基金支出同比雙降低的預(yù)定目標。出臺我市首部醫(yī)療服務(wù)價格目錄，實現(xiàn)“零突破”。全面完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度。全面落地實施國家、省藥品和耗材集采政策和中選結(jié)果，“17+13+X”種抗癌藥平均降幅39.52%，群眾負擔明顯減輕。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面加強。扎實推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，全省首家設(shè)立醫(yī)療生育保險基金安全管理中心，率先成立由市政府主要負責人任組長的醫(yī)療保險基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組。實行屬地包干管理和醫(yī)共體醫(yī)?；鸨O(jiān)管派駐督導(dǎo)、社會監(jiān)督員制度，建立欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣扑秃瓦`法違規(guī)線索移送紀委監(jiān)委查處機制，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才庫和案件審理委員會，出臺醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理、信用管理等一系列政策，引入第三方商業(yè)保險公司開展合署辦公，多方參與、齊抓共管的醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局初步建立。推進本地智能監(jiān)控系統(tǒng)上線，智能監(jiān)控“知識庫”、“規(guī)則庫”兩庫同步更新和本地化應(yīng)用。汲取紀委監(jiān)委巡察經(jīng)驗?zāi)Ｊ剑瑒?chuàng)新開展“駐點督察”，建立全天候、全過程的醫(yī)保智能化監(jiān)管平臺，常態(tài)化開展現(xiàn)場檢查、交叉互查、飛行檢查、專項整治，實施欺詐騙保行為舉報獎勵，加大曝光典型案例力度，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2019年以來，全市醫(yī)保部門累計查處違規(guī)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)2039家次，約談、限期整改1236家次，暫停35家、解除48家定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處理醫(yī)保醫(yī)師221人次，移交紀委監(jiān)委3人、公安、衛(wèi)健委、市場局72家，行政處罰19.36萬元，累計追回扣除醫(yī)保基金1.42億元。

醫(yī)保信息化建設(shè)全省領(lǐng)先。獲批成為安徽省醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)省級試點城市和代表安徽省上線的首家城市，全省率先落地應(yīng)用國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，率先完成國家（安徽?。┽t(yī)保信息平臺切換上線工作，為全省醫(yī)保信息平臺建設(shè)提供了“淮北經(jīng)驗”，作出了“淮北貢獻”。醫(yī)保電子憑證激活129.3萬人，激活率63.06%，覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)；二級及以上醫(yī)療機構(gòu)使用占比68.71%，位居全省第二，全市醫(yī)保結(jié)算由“卡時代”邁入“碼時代”。

醫(yī)保公共服務(wù)水平不斷提高。統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，全面實施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評”制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項實行清單管理。推行一網(wǎng)通辦，個人醫(yī)保公共服務(wù)事項實現(xiàn)全部全程網(wǎng)辦，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面實現(xiàn)跨省住院費用直接結(jié)算和省內(nèi)異地零售藥店購藥雙向結(jié)算，順利實現(xiàn)長三角地區(qū)職工醫(yī)保普通門診直接結(jié)算，異地就醫(yī)住院定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍不斷擴大。積極推進“15分鐘醫(yī)保政務(wù)服務(wù)圈”建設(shè)，開通24小時智能語音客服電話，建立11個“醫(yī)保便民服務(wù)站”，6項高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉至三區(qū)，醫(yī)?；竟卜?wù)更加便利。

疫情應(yīng)對有力有效。全面助力疫情防控，按照國家確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”要求，及時制定和落實疫情防控期間特殊報銷政策，采取“兩個確保、先救治后付費、長處方”等舉措，全力保障群眾疫情防控期間醫(yī)療權(quán)益。有效助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，階段性實施職工基本醫(yī)保繳費“減延緩”政策，共計為3528家企業(yè)減負2.3億元。核酸檢測價格“六連降”，單人次核酸檢測價格從400元下調(diào)為28元，混合檢測價格調(diào)整為不超6元，全面取消核酸檢測試劑耗材收費。新冠疫苗累計接種368.05萬人次，上解新冠病毒疫苗及接種費用2.53億元，免除群眾接種疫苗費用擔憂。

（二）面臨的形勢

“十四五”時期是我國全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標之后，乘勢而上開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，也是國家層面醫(yī)療保障制度體系成熟定型、醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，印發(fā)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了“十四五”期間醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標任務(wù)和路徑舉措；省委、省政府出臺了《實施意見》，市委、市政府制定了《深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》，為“十四五”時期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向、明確了任務(wù)，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迎來全新的機遇。同時，“十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境都發(fā)生了復(fù)雜而深刻的變化，面臨著諸多風險和挑戰(zhàn)。

人口老齡化深度發(fā)展，基金支出預(yù)期攀升。隨著居民生活質(zhì)量不斷提升，人均期望壽命不斷延長，“十四五”時期我市人口老齡化趨勢將明顯加速，迎來老年人口增量的歷史高峰。截至2020年年底，我市60歲及以上戶籍老年人口34.82萬人，占戶籍總?cè)丝诘?/span>15.92%。可以預(yù)見，隨著老齡化程度的不斷加深，慢性病、重病患病率顯著增長，醫(yī)?；鹭摀鷫毫σ矊⑼皆鲩L。

醫(yī)療費用持續(xù)增長，基金監(jiān)管壓力凸顯。醫(yī)療保障待遇水平和群眾期待剛性上漲，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學，醫(yī)療水平得到提升，刺激了醫(yī)療費用的不斷攀升。受逐利動機驅(qū)使，醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療、過度用藥情況，甚至欺詐騙保行為仍然存在，也造成了醫(yī)療費用的快速增長。隨著疫情形勢逐漸好轉(zhuǎn)，我市醫(yī)保發(fā)生醫(yī)療費用同比疫情前已恢復(fù)較快增長，預(yù)計“十四五”期間，醫(yī)療費用仍將持續(xù)較快增長。同時，醫(yī)保基金監(jiān)管能力、手段和人員隊伍相對不足，支付方式改革尚需完善，基層監(jiān)管執(zhí)法力量較為薄弱，醫(yī)療保障基金監(jiān)管任務(wù)艱巨，基金監(jiān)管形勢仍然嚴峻。

醫(yī)保改革深入推進，發(fā)展定位深刻轉(zhuǎn)變。隨著《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺和國家、省一系列醫(yī)療保障改革措施的推出，各級醫(yī)療保障部門職責權(quán)限逐步明晰。制度體系、待遇清單、醫(yī)保目錄、醫(yī)藥價格、藥品耗材招采、信息平臺建設(shè)等方面，均更加強調(diào)國家、省級統(tǒng)籌規(guī)劃，強調(diào)全國“一盤棋”，地市級以下醫(yī)保部門政策權(quán)限和空間全面縮減，工作重心和模式面臨從制度探索創(chuàng)新到落實精細管理的轉(zhuǎn)變。

機構(gòu)改革尚未到位，政策落地能力不足。醫(yī)保改革政策的貫徹實施，高度依賴專業(yè)化的經(jīng)辦體系和信息化支撐。機構(gòu)改革后，基層醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)普遍編制緊缺，醫(yī)學和信息化專業(yè)等復(fù)合型人才匱乏，已經(jīng)成為影響改革成效的突出問題。同時，行政部門與經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)督、協(xié)議管理等方面的職責邊界與銜接機制亟待厘清，基層經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置模式需要妥善研究。醫(yī)保管理服務(wù)還不夠優(yōu)化，人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化應(yīng)用水平不高，醫(yī)保服務(wù)體驗還有較大的改進空間。這些突出的問題，需要在“十四五”時期著力解決。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，牢牢抓住推進長三角一體化發(fā)展的戰(zhàn)略機遇，按照省第十一次黨代會和市第九次黨代會提出的目標要求，堅持以人民健康為中心，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，融入長三角，以體制機制改革創(chuàng)新為動力，堅持新發(fā)展理念，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強化精細化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為建設(shè)新階段現(xiàn)代化美好淮北提供保障。

（二）基本原則

堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善具有淮北特點的醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為全市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障。

堅持以人民健康為中心。堅持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

堅持精細管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，推動公共服務(wù)標準化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構(gòu)建“醫(yī)保在身邊”公共服務(wù)，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。加強政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。深化淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療保障共建共享，積極探尋融合發(fā)展、一體化發(fā)展新路徑。

堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，積極推進政府購買社會力量服務(wù)模式，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）主要目標

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。積極融合長三角醫(yī)療保障一體化，淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進一步深化，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強。

建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加便捷可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化，人民群眾醫(yī)療費用負擔有效減輕。

建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障地方立法加快推進，醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升。醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

建設(shè)安全醫(yī)保。基金監(jiān)管制度更加完善，基金預(yù)算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。

建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保人才隊伍建設(shè)進一步加強，智慧醫(yī)保內(nèi)涵不斷豐富，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運行，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)數(shù)字化穩(wěn)步推進，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革協(xié)同推進，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

②指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，我市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

三、重點任務(wù)

圍繞淮北市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃目標和指標，重點健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三大體系建設(shè)。

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1. 提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對學生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費中斷人員等，分類制定參保政策，鼓勵靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際參加職工醫(yī)保，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。依托國家醫(yī)保信息平臺，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。落實全民參保計劃，根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。加強部門協(xié)作，以農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強參保服務(wù)。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，加強醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道，提高征繳效率。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策完善和便捷服務(wù)工作。

2. 完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，合理設(shè)置待遇保障水平。完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌模式，做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院待遇，完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，逐步提高門診待遇保障水平。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例穩(wěn)定在50%以上。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，提升重特大疾病保障能力。逐步完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門信息共享，實現(xiàn)救助對象范圍、參保資助標準、救助待遇水平、經(jīng)辦管理服務(wù)、救助基金監(jiān)管“五統(tǒng)一”。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保和其他社會救助制度銜接。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，分類資助參保，實施分層分類救助。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。

完善生育保險政策措施。完善生育保險支付生育醫(yī)療費用及生育津貼制度，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

落實醫(yī)保待遇清單制度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，建立健全醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制，2023年底前完成清理規(guī)范與清單不相符的政策措施。規(guī)范政府決策權(quán)限，引導(dǎo)形成合理穩(wěn)定預(yù)期，糾正過度保障和保障不足問題。建立重大政策調(diào)整備案機制，規(guī)范各級政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，按省部署確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，對特殊群體、特定疾病有針對性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。引導(dǎo)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力，支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)。積極開展老年人慢性病健康管理，鼓勵商業(yè)保險將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)保責任邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留足空間。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)補充保險參保理賠便利性。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展，加強制度建設(shè)，強化監(jiān)督管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求，更好地發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢。

3. 優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，完善醫(yī)保基金多渠道籌資機制。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

完善基金市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體化的標準，全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌，夯實分級管理責任。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

提高資金預(yù)算管理水平。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用合理增長趨勢、醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力等因素，科學編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施基金預(yù)算績效管理，建立基金績效評價指標體系，分級分類強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，促進醫(yī)?；鸸芾硭椒€(wěn)步提高。加強基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預(yù)警機制，促進基金中長期可持續(xù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

1. 持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制

落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步需要，按省部署動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)制劑、中藥飲片等按規(guī)范程序納入醫(yī)保支付范圍。加強對國家醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測，完善國家談判藥品供應(yīng)“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大DRG付費醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)病種覆蓋率不低于90%，醫(yī)保基金覆蓋率達70%。根據(jù)國家技術(shù)規(guī)范，進一步完善我市醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保支付政策。完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌推進精神類疾病等按床日付費、門診慢特病按人頭付費等支付方式，探索實施符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。配套職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設(shè)，及時出臺深化門診支付方式改革政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進基層首診。

完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。

2. 改革完善醫(yī)藥價格形成機制

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家和省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化執(zhí)行國家和省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價中選結(jié)果，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價格。在省級采購平臺統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)招標、采購、交易、結(jié)算線上監(jiān)測。根據(jù)國家和省部署，探索推進醫(yī)保基金與集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，逐步完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。

穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序推動醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化，發(fā)揮價格合理補償功能，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。全面落實省局部署要求，按照機制實施聯(lián)動調(diào)價。加強醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，簡化新開展醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加強與衛(wèi)健部門協(xié)作，加快受理審核，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，積極支持我市醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。強化醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策協(xié)同，加強與市場監(jiān)管等部門的聯(lián)動，加大醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。探索建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機制，開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測、分析、預(yù)警。全面落實省級醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，及時收集報送價格異常及失信行為，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，促進市域內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材價格保持合理水平。

3. 加快健全基金監(jiān)管體制機制

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加快推進基金監(jiān)管體系改革，加強基金監(jiān)管專職機構(gòu)建設(shè)，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機制，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的多方位監(jiān)管格局。健全市、縣、鎮(zhèn)、村四級基金監(jiān)管體系，加強監(jiān)管隊伍建設(shè)和能力建設(shè)，嚴格落實屬地監(jiān)管責任。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。積極推進跨省異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設(shè)，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，開展異地聯(lián)審互查。

健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，以現(xiàn)場檢查、飛行檢查、交叉互查、清底徹查、專項整治等手段，推進實施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監(jiān)管，定期收集并曝光醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例。加強醫(yī)保基金監(jiān)管專家?guī)旖ㄔO(shè)，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。實施駐點監(jiān)督和聯(lián)系督導(dǎo)，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)規(guī)范政策落實，了解掌握困難及建議，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。強化部門聯(lián)合監(jiān)管機制，明確部門監(jiān)管職責，推進部門信息共享，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法，落實案件移交移送制度。

創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中、事后全流程監(jiān)管。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實施定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標，以評價結(jié)果為依據(jù)，采取差異化監(jiān)管措施，推動實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全市信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

（三）構(gòu)建堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。加快推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，簡化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)標識、窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限，建設(shè)全市醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，支持有條件的機構(gòu)爭創(chuàng)國家級標準化窗口和示范點。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)。建立覆蓋市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進服務(wù)下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

創(chuàng)新經(jīng)辦治理機制。推進經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其連結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，實現(xiàn)線下服務(wù)便捷可及、線上服務(wù)及時高效，不斷提升醫(yī)保服務(wù)適老化水平。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。持續(xù)推進醫(yī)保公共服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，拓展線上服務(wù)渠道，建設(shè)醫(yī)療保障網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)大廳。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，實現(xiàn)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接。健全行風建設(shè)專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理體系和協(xié)作機制，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。

協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推進中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革，按省部署將符合條件的中醫(yī)藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。健全協(xié)商機制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動政策制定更加精準高效。

推動長三角區(qū)域醫(yī)療保障合作。推進實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策方案，逐步實現(xiàn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一。提高“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，加快完成長三角醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保服務(wù)一地辦、一網(wǎng)通、一體化。探索建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機制。建立異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查工作機制。積極推進長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，探索與長三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格水平銜接，有序推進醫(yī)療服務(wù)價格管理改革和價格優(yōu)化?；诮y(tǒng)一接口規(guī)范標準，拓展長三角地區(qū)的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，建立信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報。

推進醫(yī)保信息化一體化建設(shè)。持續(xù)推進國家醫(yī)保信息化平臺在我市落地運用，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)，確保規(guī)范、高效、安全運行。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能，提升平臺易用性。強化移動端服務(wù)，將服務(wù)功能全面延伸到定點醫(yī)藥機構(gòu)，提供就醫(yī)、購藥、結(jié)算全流程線上服務(wù)。推進數(shù)字化轉(zhuǎn)型，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細化管理、公共服務(wù)提供有力支撐。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，優(yōu)化應(yīng)用功能、拓展應(yīng)用場景、提升應(yīng)用體驗，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”。

落實國家醫(yī)保標準。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)保部門與人社、衛(wèi)健、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，執(zhí)行標準化工作體制機制。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標準服務(wù)。強化標準實施與監(jiān)督。    

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

堅持把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴格按照統(tǒng)一部署，健全醫(yī)療保障規(guī)劃工作機制，加強規(guī)劃銜接，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，確保改革目標如期實現(xiàn)。實施醫(yī)保主要負責同志“一把手”工程，分解規(guī)劃重點任務(wù)，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。

（二）強化法治保障

加強行政規(guī)范性文件制定清理和監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行公平競爭審查制度，確保醫(yī)療保障部門相關(guān)行為符合法律法規(guī)要求，維護公平競爭秩序。深入推進醫(yī)保部門普法宣傳教育工作，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，營造良好的醫(yī)保法治氛圍。貫徹落實國家工作人員學法用法制度，完善推進行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審查制度工作。

（三）強化能力建設(shè)

合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，有效落實各項行動計劃和規(guī)劃項目。加大對托底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財政投入力度，提高資金使用管理的科學性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項目建設(shè)規(guī)范，加強資金監(jiān)管和績效評價。加強醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強智庫建設(shè)和人才支撐。實施醫(yī)療保障干部全員培訓。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點的人才評價機制。充實醫(yī)保監(jiān)管力量，加強醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強化經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。

（四）推進部門協(xié)同聯(lián)動

建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機制，深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”。加強與發(fā)改、人社、財政、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安、審計等部門的溝通協(xié)調(diào)，破除部門“信息孤島”，加強信息互通共享，促成經(jīng)辦服務(wù)部門合作，實現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務(wù)。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)療保障基金安全保障水平。

（五）加強規(guī)劃監(jiān)測評估

規(guī)劃確定的指標和任務(wù)，是對廣大人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃監(jiān)測評估機制，將評估結(jié)果作為改進醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達渠道。鼓勵多方參與評估，積極引入第三方評估機構(gòu)，科學精準評估規(guī)劃落地情況。