各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
馬鞍山市人民政府辦公室
2021年11月16日
關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管
長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施辦法
為堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，維護(hù)醫(yī)保基金安全，全面提升醫(yī)保治理水平和能力，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、總體要求
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，按照省委、省政府工作部署，將醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革。堅(jiān)持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)與專項(xiàng)整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合，對(duì)欺詐騙保問(wèn)題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用全過(guò)程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管。加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
二、工作舉措
（一）強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制
1．嚴(yán)格協(xié)議管理。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和流程管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)。全面推行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會(huì)保障局等，排在第一位的是牽頭責(zé)任單位，下同）
2．堅(jiān)持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量，每年對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)保基金使用情況至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。市醫(yī)療保障局對(duì)各縣全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）
3．開展飛行檢查。落實(shí)飛行檢查工作制度、工作流程和操作規(guī)范。按照“雙隨機(jī)一公開”原則，針對(duì)智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖诎踩L(fēng)險(xiǎn)的，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局等）
4．組織交叉互查。每年組織異地交叉互查，統(tǒng)籌全市醫(yī)保部門監(jiān)管力量、專家?guī)烊藛T、第三方專業(yè)檢查員等開展縣級(jí)跨行政區(qū)域檢查，防止人情干擾，提升檢查實(shí)效?？h級(jí)醫(yī)保部門在開展檢查時(shí)，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級(jí)醫(yī)保部門組織開展交叉互查。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局）
5．注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，通過(guò)專項(xiàng)檢查、病歷核查、走訪調(diào)查、聘請(qǐng)第三方檢查等方式，依法依規(guī)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保其騙保問(wèn)題見底清零。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局等）
6．強(qiáng)化專項(xiàng)整治。針對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問(wèn)題開展專項(xiàng)整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項(xiàng)整治“回頭看”。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局等）
7．加強(qiáng)監(jiān)管力量。建立健全市、縣兩級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。高度重視醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強(qiáng)醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力。完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局等）
8．實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者受到舉報(bào)投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局）
9．實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo)。建立基金監(jiān)管聯(lián)系督導(dǎo)制度，對(duì)下級(jí)醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作職責(zé)履行、監(jiān)督檢查落實(shí)及宣傳警示開展等情況進(jìn)行督促指導(dǎo)，及時(shí)了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在困難和工作建議。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局）
（二）強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制
10．明確監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門要加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)；市場(chǎng)監(jiān)管部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店組織開展監(jiān)督檢查，并依法查處各類違法藥品案件行為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；其他相關(guān)部門要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議成員單位）
11．推進(jìn)信息共享。充分利用江淮大數(shù)據(jù)中心馬鞍山子平臺(tái)，加強(qiáng)部門間信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局、市民政局、市醫(yī)療保障局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局等）
12．常態(tài)化開展會(huì)商。在市縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、人力資源社會(huì)保障等部門定期會(huì)商，分析研判醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責(zé)任單位：市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議成員單位）
13．建立移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)線索，及時(shí)移交相關(guān)部門，綜合運(yùn)用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）
14．推行信用監(jiān)管。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況、醫(yī)保基金管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開展信用評(píng)價(jià)。強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市發(fā)展改革委等）
15．加強(qiáng)異地監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。對(duì)異地就醫(yī)的，通過(guò)發(fā)送協(xié)查函等方式商請(qǐng)就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行核查，必要時(shí)組織力量在就醫(yī)地醫(yī)保部門支持下開展實(shí)地核查。同時(shí)，探索推動(dòng)建立長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，開展聯(lián)審互查。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局）
（三）強(qiáng)化社會(huì)協(xié)管機(jī)制
16．增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行廣泛監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范工作流程，認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。定期曝光典型案例，通過(guò)網(wǎng)站、新聞發(fā)布會(huì)、微信公眾號(hào)、報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺(tái)，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，增強(qiáng)震懾效應(yīng)。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局等）
17．借助第三方力量。以政府購(gòu)買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市銀保監(jiān)分局等）
（四）強(qiáng)化行業(yè)自主監(jiān)管機(jī)制
18．加強(qiáng)內(nèi)部管理。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，鼓勵(lì)在臨床、檢驗(yàn)、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)保基金使用情況在各類績(jī)效考核中的權(quán)重，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）
19．推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）
（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制
20．建立智能監(jiān)控。健全和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管，隨時(shí)掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局等）
21．實(shí)行數(shù)據(jù)監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過(guò)智能審核模塊對(duì)每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。（責(zé)任單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局等）
三、組織保障
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，主要負(fù)責(zé)同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。市、縣兩級(jí)分別建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。
（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升監(jiān)管能力；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)；提高社會(huì)各界和廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。
（三）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會(huì)影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
