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淮南市人民政府辦公室文件

淮府辦〔2021〕22號

淮南市人民政府辦公室關于印發(fā)

淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制

實施方案的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

   《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制實施方案》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。

                               2021年10月28日        

淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制

實施方案

為全面提升醫(yī)保治理能力，堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號），經(jīng)市委、市政府同意，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹習近平總書記關于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴格落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，深入落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革要求。堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管與相關部門聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長效機制建設與專項整治相結(jié)合、強化主體責任與構建信用體系相結(jié)合、全鏈條監(jiān)管與全方位服務相結(jié)合，對欺詐騙保問題嚴處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全過程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，推動形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實維護醫(yī)保基金安全，管好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、重點工作

（一）強化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管機制。

1．嚴格定點協(xié)議管理。切實加強醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，規(guī)范醫(yī)保服務協(xié)議管理。在定點醫(yī)藥機構資格評估過程中，堅持嚴格審核把關，對存在財務制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點。對于醫(yī)藥機構受到衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門行政處罰的，在評估中要予以充分考慮，情節(jié)嚴重的依據(jù)相關規(guī)定不予定點。經(jīng)查實存在嚴重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴肅查處。（責任單位：市醫(yī)保局）

2．強化醫(yī)保醫(yī)師管理。醫(yī)保部門與涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)護人員簽訂服務協(xié)議，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)護人員。嚴格落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責任單位：市醫(yī)保局）

3．堅持全覆蓋檢查。嚴格落實屬地管理責任，各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機構力量，每年對區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構上一年度醫(yī)保基金使用情況至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查。市醫(yī)保局對各縣（區(qū)）全覆蓋檢查落實情況進行抽查。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等。排在第一位的是牽頭責任單位，下同）

4．開展突擊檢查。落實突擊檢查工作制度，完善突擊檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過突擊檢查督促指導各縣區(qū)工作。按照“雙隨機一公開”原則，針對智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖诎踩L險的，采取“四不兩直”方式，開展突擊檢查。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

5．組織交叉互查。統(tǒng)籌全市醫(yī)保部門監(jiān)管力量每年開展跨行政區(qū)域檢查，縣級醫(yī)保部門在開展檢查時，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣級醫(yī)保部門組織開展交叉互查。（責任單位：市醫(yī)保局）

6．注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，通過病歷核查、走訪調(diào)查等方式，依法依規(guī)對相關定點醫(yī)療機構法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

7．強化專項整治。針對舉報反映強烈、違規(guī)情節(jié)嚴重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項整治“回頭看”。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

8．加強監(jiān)管力量。建立健全市、縣（區(qū)）醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。高度重視醫(yī)保部門領導班子和干部隊伍建設，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強醫(yī)保部門領導班子業(yè)務能力。開展醫(yī)保監(jiān)管培訓，提升在醫(yī)藥、醫(yī)療、法律法規(guī)、信息化、財務管理等方面監(jiān)管能力。完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進網(wǎng)格化管理。市、縣（區(qū)）設立醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設立醫(yī)保網(wǎng)格員，明確網(wǎng)格員的工作內(nèi)容和工作流程并及時上墻公示，設立工作標志牌，網(wǎng)格員負責對所承包的網(wǎng)格內(nèi)定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供醫(yī)藥服務、使用醫(yī)保基金，以及參保人員享受醫(yī)保待遇等進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)的違法線索交由所屬醫(yī)保部門查處。落實日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費保障。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局等）

9．實施駐點監(jiān)督。實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點督導制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點醫(yī)療機構，或者受到舉報投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點醫(yī)療機構派出醫(yī)保督導員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導定點醫(yī)療機構健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務行為，推動基金監(jiān)管關口前移。（責任單位：市醫(yī)保局）

10．實行聯(lián)系督導。建立基金監(jiān)管聯(lián)系督導制度，對下級醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作職責履行、監(jiān)督檢查落實及宣傳警示開展等情況進行督促指導，市醫(yī)保部門定期對縣區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作和定點醫(yī)藥機構進行督導檢查，每年不少于兩次，重點抽查問題較多、群眾反映強烈和舉報線索集中的縣區(qū)和定點醫(yī)藥機構，及時了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在困難和工作建議。（責任單位：市醫(yī)保局）

（二）強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制。

11．建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管，隨時掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行核對。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局等）

12．實行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。利用大數(shù)據(jù)技術手段常態(tài)化對基金使用情況進行篩查，結(jié)合DIP試點和慢病管理系統(tǒng)建設等，打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸，隨時掌握定點醫(yī)藥機構診療服務行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費用進行全面審核。對發(fā)現(xiàn)苗頭性的問題，有針對性的組織力量嚴厲查處，防患于未然。每年定期全面篩查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時查處和予以解決。（責任單位：市醫(yī)保局）

（三）強化相關部門聯(lián)合監(jiān)管機制。

13．明確部門監(jiān)管職責。醫(yī)保部門要切實發(fā)揮牽頭作用，強化主責意識，認真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責任，主要負責人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員醫(yī)療服務行為；公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計機關要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責。（責任單位：市維護醫(yī)保基金安全領導小組成員單位）

14．推進部門信息共享。充分利用大數(shù)據(jù)中心平臺，加強部門間信息共享。積極推進戶籍信息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測對象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對稱導致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務局等）

15．常態(tài)開展部門會商。在各級維護醫(yī)?；鸢踩I導小組的統(tǒng)一領導下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、人力資源社會保障等部門定期會商，分析研判醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，討論醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，協(xié)同推進重點案件查處。（責任單位：市維護醫(yī)?；鸢踩I導小組成員單位）

16．建立案件移送制度。明確案件移送標準和程序，對涉及相關部門職責權限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關部門查處或者商請聯(lián)合查處。對查實的違法違規(guī)線索，及時移交相關部門，綜合運用司法、行政等手段，嚴肅查處欺詐騙保的單位和個人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任；對涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪的，按規(guī)定程序及時移送紀檢監(jiān)察機關處理。（責任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

17．推行醫(yī)保信用監(jiān)管。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實情況、醫(yī)?；鸸芾碇贫冉?zhí)行情況、醫(yī)保基金規(guī)范使用情況等，對醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人開展信用評價。強化信用評價結(jié)果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。（責任單位：市醫(yī)保局、市信用辦等）

18．探索異地協(xié)同監(jiān)管。認真落實醫(yī)保基金使用就醫(yī)地管理責任，加大對異地就醫(yī)費用監(jiān)管。對省內(nèi)異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地納入年度工作計劃統(tǒng)一監(jiān)管。對省外就醫(yī)的，通過發(fā)送協(xié)查函等方式商請就醫(yī)地醫(yī)保部門進行核查。同時，探索推動建立長三角地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，加強信息共享，統(tǒng)一標準，開展聯(lián)審互查。（責任單位：市醫(yī)保局）

（四）強化醫(yī)藥機構自主監(jiān)管機制。

19．推動醫(yī)藥機構加強自我管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，推動定點醫(yī)藥機構建立健全醫(yī)保管理、財務、價格、統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點醫(yī)療機構主要負責人負責醫(yī)保工作，強化醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任。鼓勵醫(yī)療機構在臨床、檢驗、影像等科室設置醫(yī)保聯(lián)絡員，負責本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作。引導醫(yī)療機構加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績效考核中的權重，主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

20．推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵并促進公立醫(yī)療機構、社會辦醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點醫(yī)藥機構的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔的責任。定點醫(yī)藥機構所使用的每一分醫(yī)?；?，都要讓監(jiān)管部門和群眾“看得見”。定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)保相關的所有數(shù)據(jù)端口應當向醫(yī)保部門開放互聯(lián)，自覺接受檢查。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

（五）強化社會力量協(xié)同監(jiān)管機制。

21．實行舉報獎勵制度。暢通電話、網(wǎng)絡、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認真落實舉報獎勵制度，對查實的舉報線索，給予舉報人相應獎勵。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局等）

22．聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等的醫(yī)保基金使用行為進行廣泛深入監(jiān)督。（責任單位：市醫(yī)保局）

23．借助第三方力量監(jiān)管。以政府購買服務的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢。聘請醫(yī)學、大數(shù)據(jù)、財務、審計、統(tǒng)計及商業(yè)保險等第三方機構及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、淮南銀保監(jiān)分局等）

24．定期曝光典型案例。嚴格按照《國家醫(yī)保局關于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺的通知》要求，各級醫(yī)保部門通過門戶網(wǎng)站、主流媒體等向社會通報主要工作情況，尤其向社會公開案件查處情況，及時曝光欺詐騙保典型案件，切實增強震懾效應，正確引導社會輿論，全方位接受社會參與監(jiān)督。（責任單位：市醫(yī)保局）

三、組織保障

（一）強化組織領導。各縣區(qū)要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，主要負責同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用。市、縣（區(qū)）分別成立由政府負責人任組長，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、司法行政等有關部門負責人參加的維護醫(yī)?；鸢踩I導小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

（二）加強行業(yè)黨建。切實把維護基金安全作為醫(yī)藥領域全面從嚴治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)藥機構要切實加強黨組織建設，切實做到抓黨建促醫(yī)?；鸨O(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務規(guī)范、抓黨建促基金合理使用，嚴格落實“一崗雙責”，牢固樹立為人民執(zhí)政用權的理念，對各種腐敗現(xiàn)象“零容忍”。黨建及黨風廉政建設基礎性工作全面到位，納入基金監(jiān)管工作內(nèi)容，力戒形式主義、官僚主義，不斷強化為人民服務的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)?；?。

（三）加強宣傳培訓。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員，每年開展業(yè)務培訓，并強化實戰(zhàn)練兵，全面提升監(jiān)管能力。對定點醫(yī)藥機構及其工作人員。大力開展基金監(jiān)管條例及相關法律法規(guī)的宣傳培訓，特別是對問題較多的定點醫(yī)藥機構和群體開展強化教育。醫(yī)保部門組織力量，每年至少開展一次全覆蓋宣講，定點醫(yī)藥機構每半年進行一次全員學習。對廣大參保群眾，利用各類媒體，廣泛宣傳解讀醫(yī)保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關心、支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)管的濃厚氛圍。

（四）嚴肅責任追究。強化部門工作聯(lián)動的合力，依據(jù)基金使用監(jiān)管長效機制考核清單對各縣區(qū)醫(yī)保局進行考核，增強守土有責理念，開展經(jīng)常性工作督查，明確工作責任，嚴肅追究敷衍塞責、不負責任行為。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任倒查制度，各級醫(yī)保部門定期向同級政府匯報基金監(jiān)管工作情況并對存在問題及時強化解決，對嚴重問題及時追究責任。對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀依法嚴肅追責問責，并在一定范圍內(nèi)予以通報。

    附件：基金使用監(jiān)管長效機制考核清單