蕪湖市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于建立蕪湖市
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的
具體舉措的通知
各縣市區(qū)人民政府，皖江江北新興產(chǎn)業(yè)集中區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、三山經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)、亳州蕪湖現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于建立蕪湖市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的具體舉措》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
2021年12月21日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
關(guān)于建立蕪湖市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管
長(zhǎng)效機(jī)制的具體舉措
為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)），堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合我市實(shí)際，就建立醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，制定如下具體工作舉措：
一、強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)常態(tài)監(jiān)管機(jī)制
1．嚴(yán)格協(xié)議管理。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和流程管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)。全面推行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格，并與其專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)晉升掛鉤。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市人社局）
2．開(kāi)展各類(lèi)檢查。每年對(duì)統(tǒng)籌內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開(kāi)展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查。按照“雙隨機(jī)一公開(kāi)”原則，針對(duì)智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和舉報(bào)線索反映疑點(diǎn)和問(wèn)題，采取“四不兩直”方式開(kāi)展重點(diǎn)檢查。統(tǒng)籌各級(jí)各類(lèi)監(jiān)管力量，確保每年開(kāi)展全覆蓋專(zhuān)項(xiàng)互查不少于一次，提升檢查實(shí)效。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委）
3．強(qiáng)化整治清查。針對(duì)社會(huì)反映強(qiáng)烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重等典型問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，重點(diǎn)整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為。通過(guò)病歷核查、走訪調(diào)查等方式，依法依規(guī)對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查，確保騙保問(wèn)題見(jiàn)底清零，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，舉一反三，確保整改落實(shí)到位。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委）
4．實(shí)施點(diǎn)面督導(dǎo)。全面實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)，各縣市區(qū)對(duì)縣域醫(yī)共體牽頭單位、基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及受到舉報(bào)投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專(zhuān)職督導(dǎo)員，開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，監(jiān)督其落實(shí)相關(guān)內(nèi)控制度和規(guī)范診療服務(wù)行為。市級(jí)層面按季度對(duì)縣市區(qū)醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管工作開(kāi)展職責(zé)履行情況督促指導(dǎo)，完善市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)、村四級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
5．加強(qiáng)異地監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)的，納入本市醫(yī)保統(tǒng)一監(jiān)管。對(duì)省外就醫(yī)的，通過(guò)發(fā)送協(xié)查函等方式，商請(qǐng)就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行核查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
6．健全數(shù)據(jù)監(jiān)管。健全和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。全面打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸。完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委）
二、強(qiáng)化相關(guān)部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制
7．夯實(shí)部門(mén)職責(zé)。醫(yī)保部門(mén)發(fā)揮牽頭作用，強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付責(zé)任；衛(wèi)健部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動(dòng)監(jiān)督檢查、藥品質(zhì)量監(jiān)管；公安部門(mén)加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況的跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)；財(cái)政部門(mén)落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法的經(jīng)費(fèi)保障。（責(zé)任單位：市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）
8．推進(jìn)信息共享。充分利用市數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)，加強(qiáng)部門(mén)間信息共享。推進(jìn)各相關(guān)部門(mén)各類(lèi)相關(guān)信息數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局、市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局、市大數(shù)據(jù)中心）
9．強(qiáng)化會(huì)商機(jī)制。在市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、人社等部門(mén)原則上每半年會(huì)商一次，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處，每年向市政府專(zhuān)題匯報(bào)一次基金監(jiān)管工作。（責(zé)任單位：市維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）
10．優(yōu)化移送流程。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，涉及相關(guān)部門(mén)職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處。綜合運(yùn)用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)依法作出行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局）
11．推行信用監(jiān)管。圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況、醫(yī)?；鸸芾碇贫冉?zhí)行情況、醫(yī)保基金規(guī)范使用情況等，開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的信用評(píng)價(jià)。依托醫(yī)保信息平臺(tái)加大曝光力度，強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市信用辦）
三、強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制
12．增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范工作流程。認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。定期曝光典型案例，通過(guò)網(wǎng)站、新聞發(fā)布會(huì)、微信公眾號(hào)、報(bào)紙等新聞媒體平臺(tái)，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，增強(qiáng)震懾效應(yīng)。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行廣泛監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
13．借助第三方監(jiān)管。以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局、中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)蕪湖分局）
14．強(qiáng)化行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書(shū)，約定承擔(dān)的責(zé)任。推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，切實(shí)履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局）
四、工作要求
1．強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣市區(qū)要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，切實(shí)把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，貫徹落實(shí)《中共蕪湖市委 蕪湖市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施辦法〉的通知》（蕪市發(fā)〔2021〕16號(hào)）要求，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。
2．加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升監(jiān)管能力；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)；提高社會(huì)各界和廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)管的濃厚氛圍。
3．嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會(huì)影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
