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皖醫(yī)保發(fā)〔2024 〕11 號(hào)
安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳
安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《安徽省
省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革
實(shí)施方案》的通知
各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
為貫徹落實(shí)省委深改委 2024 年工作要點(diǎn)要求，有序推進(jìn)省 內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革工作，省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委制定了《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革實(shí)施方案》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好落實(shí)。
安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳
安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)2024 年 12 月 31 日
安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值 付費(fèi)改革實(shí)施方案
根據(jù)《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制 度改革的實(shí)施意見》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就 醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024 〕21 號(hào)）、《國(guó)家醫(yī) 療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi) 2.0 版分組方案 并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024 〕9 號(hào)）等文件精 神， 為有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值（以下簡(jiǎn)稱 DRG/DIP）付費(fèi)改革，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨 的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，深化醫(yī)保支付方式改革， 引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/span> 能，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益。2024 年，制定省內(nèi)異 地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)改革方案，做好制度政策、經(jīng)辦規(guī)程、信 息支撐、工作機(jī)制等準(zhǔn)備工作。2025 年，以合肥市、蕪湖市、蚌 埠市作為就醫(yī)地， 其他 市作為 參保地 ， 實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)，加快推進(jìn) DRG/DIP 付費(fèi)功能模塊的建設(shè)和落地 應(yīng)用工作。2026 年起，所有市全面開展異地費(fèi)用 DRG/DIP 付費(fèi)，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付 新機(jī)制。
二、具體措施
（一）統(tǒng)一結(jié)算范圍。原則上，參保人員省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)直接 結(jié)算的符合就醫(yī)地 DRG/DIP 付費(fèi)管理規(guī)定的住院費(fèi)用， 由就醫(yī) 地醫(yī)保部門按照就醫(yī)地 DRG/DIP 病組（病種）、權(quán)重（分值、點(diǎn) 數(shù)）、綜合系數(shù)等規(guī)則與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人員 繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。逐步覆蓋就醫(yī)地按床日付 費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等其他支付方式的相關(guān)病例。逐步將參保人員 回參保地手工報(bào)銷的異地費(fèi)用（涉第三方責(zé)任等特殊情形的病例 除外）納入 DRG/DIP 付費(fèi)管理范圍。
（二）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。根據(jù)國(guó)家 DRG/DIP 付費(fèi)改革經(jīng)辦規(guī) 程和異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)要求，制定省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程，明確基金預(yù)算財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、年度清算、 監(jiān)督稽核等事項(xiàng)。全面執(zhí)行國(guó)家 DRG/DIP2.0版分組方案，統(tǒng)一 健全特例單議、協(xié)商談判、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)公開等配 套機(jī)制，推動(dòng)統(tǒng)一全省 DRG/DIP 分組方案。動(dòng)態(tài)調(diào)整 DRG/DIP 付費(fèi)基層病種目錄，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力成熟的常見病、多 發(fā)病、慢性病等，實(shí)行不同層級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同治同付”。（三）統(tǒng)一撥付路徑。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)按照異地就醫(yī)預(yù)付金管理相關(guān)規(guī)定，上解異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照省、市兩級(jí)清算的方式，實(shí)行收支兩條線管理，屬于省內(nèi)異地就醫(yī)支出部分，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付到就醫(yī)地醫(yī)保 部門基金支出戶。就醫(yī)地醫(yī)保部門按照本地 DRG/DIP 付費(fèi)月度預(yù) 撥規(guī)則及時(shí)向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；稹Ｊ〖?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)管理工作由所在地 市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。
（四）統(tǒng)一預(yù)算清算。省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 支出預(yù)算實(shí) 行過渡期管理。2025 年—2026年， 以參保地省內(nèi)異地就醫(yī)按項(xiàng) 目付費(fèi)直接結(jié)算的醫(yī)?；鹱鳛槭?nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)預(yù) 算交由就醫(yī)地管理，過渡期內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、本地費(fèi)用和 異地費(fèi)用分別計(jì)算費(fèi)率（點(diǎn)值）。2027 年起，結(jié)合各地改革進(jìn)展 情況，逐步過渡到合理確定異地就醫(yī)醫(yī)保基金總額預(yù)算，就醫(yī)地 會(huì)同參保地在上年度省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP 付費(fèi)支出的基礎(chǔ)上， 綜合考慮各類支出、物價(jià)水平、異地就醫(yī)行為、基金收支變化等 因素，擬制當(dāng)年省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 預(yù)算總額和清算方案， 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后執(zhí)行。實(shí) 行總額預(yù)算管理后，就醫(yī)地探索統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、本地 費(fèi)用和異地費(fèi)用的點(diǎn)值（費(fèi)率）。
（五）統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，嚴(yán) 格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)要求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 全面使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》 填寫上傳統(tǒng)一的醫(yī)保基金結(jié)算清單，并將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入 結(jié)算清單的質(zhì)控管理范圍。成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”。
（六）完善信息系統(tǒng)。優(yōu)化升級(jí)省市醫(yī)保信息系統(tǒng)，改造本 地結(jié)算清單信息上傳下載接口，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內(nèi)異地 就醫(yī)結(jié)算明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)獲取、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核 結(jié)算清算等權(quán)限，支持省內(nèi)異地住院費(fèi)用在就醫(yī)地入組計(jì)算后能 與參保地進(jìn)行結(jié)算、清算。健全國(guó)家 DRG/DIP 功能模塊落地應(yīng) 用工作專班機(jī)制，加快推進(jìn)國(guó)家 DRG/DIP 功能模塊應(yīng)用，指導(dǎo) 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接 口改造工作，健全 DRG/DIP 付費(fèi)改革關(guān)鍵指標(biāo)信息展示與分析 反饋功能，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。
（七）完善協(xié)議管理。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范 本，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)付費(fèi)工作納入?yún)f(xié)議管理范 圍，并統(tǒng)一開展年度履約考核評(píng)價(jià)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行 考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，增加異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算增長(zhǎng)率、次均住 院費(fèi)用增長(zhǎng)率、政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例、基層病種收治比例等 與異地就醫(yī)管理服務(wù)相關(guān)的專項(xiàng)指標(biāo)，并將履約考核結(jié)果與年終 清算、質(zhì)量保證金支付等掛鉤。
（八）完善審核機(jī)制。建立健全異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制， 將省內(nèi)異地就醫(yī)住院結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地審核范圍，執(zhí)行本地住 院費(fèi)用 DRG/DIP 審核標(biāo)準(zhǔn)與流程。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全異地就醫(yī)醫(yī)保待遇給付的聯(lián)合審核機(jī)制，統(tǒng)一審核流程標(biāo)準(zhǔn)、意見收集反饋、爭(zhēng)議溝通處理等規(guī)范，按月或按季度組織參保地與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同開展審核工作。審核并經(jīng)確認(rèn)一致的違規(guī)費(fèi)用，可用于沖減每月省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上解清算資金，也可在年終清算時(shí)統(tǒng)一沖減。
（九）強(qiáng)化基金監(jiān)管。建立健全異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管 機(jī)制，就醫(yī)地和參保地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用 納入稽核檢查、日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等范圍，創(chuàng)新支 付方式智能審核應(yīng)用場(chǎng)景，通過醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)做到初 審全覆蓋，逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程管理。重點(diǎn)關(guān)注以 醫(yī)保額度為由讓患者提前出院、非系統(tǒng)原因讓患者自費(fèi)結(jié)算、將 住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診和其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等行為，依法依約查處 違法違規(guī)行為。
（十）強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)估。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保 部門要按季度開展省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)改革運(yùn)行監(jiān)測(cè)分 析，重點(diǎn)分析省內(nèi)異地就醫(yī)與本地就醫(yī)病例在病組（種）結(jié)構(gòu)、 出院人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用額度等情況， 及時(shí)掌握異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)對(duì)醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的影響情況。根 據(jù)改革運(yùn)行情況，健全完善省內(nèi)異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)改革政 策與配套機(jī)制。
三、工作要求
各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)改革 協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)健全工作專班機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)省內(nèi) 異地就醫(yī) DRG/DIP 付費(fèi)改革。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制。財(cái)政部門按規(guī) 定做好基金撥付和資金保障工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)改革工 作部署，調(diào)整優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制，并按要求做好信息系統(tǒng)改造、 數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ鳌＝⒕歪t(yī)地、參保地聯(lián)合辦公機(jī)制，參保地醫(yī) 保部門派員參與就醫(yī)地省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用審核、特例單議、爭(zhēng)議 處理、預(yù)算編制、結(jié)算清算、基金監(jiān)管等工作。就醫(yī)地相關(guān)部門 要加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)管理的資金與人員保障，組織開展醫(yī)保政策 與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保管理、醫(yī)保經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等人員的 業(yè)務(wù)能力水平。對(duì)承接異地患者較多的就醫(yī)地醫(yī)保部門，省級(jí)醫(yī) 保部門會(huì)同財(cái)政部門在安排醫(yī)療保障能力提升資金等方面給予 支持。
本方案 自 2025年4 1日起施行,各地在執(zhí)行過程中遇重 大問題及時(shí)向省有關(guān)部門報(bào)告。
安徽省醫(yī)療保障局辦公室 2024 年 12 月 31 日印發(fā)
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