重慶兩江新區(qū)管理委員會(huì)
關(guān)于印發(fā)兩江新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心
管理辦法的通知
渝兩江管發(fā)〔2024〕26號(hào)
各國(guó)有企業(yè)，各街道辦事處，委機(jī)關(guān)各部門(mén)，各駐區(qū)機(jī)構(gòu)，各直屬事業(yè)單位，轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《兩江新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹實(shí)施。
重慶兩江新區(qū)管理委員會(huì)
2024年11月18日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
兩江新區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控中心）的建設(shè)和發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，努力維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號(hào)）以及《重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法的通知》（渝衛(wèi)發(fā)〔2020〕5號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合新區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條 鴛鴦、人和、天宮殿、翠云、大竹林、禮嘉、金山、康美八個(gè)街道范圍內(nèi)及武漢協(xié)和重慶醫(yī)院的質(zhì)控中心管理工作，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱(chēng)質(zhì)控中心是指為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。質(zhì)控中心的設(shè)立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，兩江新區(qū)衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)）綜合評(píng)定。
第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第四條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理。區(qū)級(jí)質(zhì)控中心接受新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)的管理和上級(jí)質(zhì)控中心的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。
第五條 區(qū)級(jí)質(zhì)控中心人員組成。
（一）中心設(shè)置主任1名，副主任1至2名，聯(lián)絡(luò)秘書(shū)1名，質(zhì)控專(zhuān)家若干（不少于7人）。
（二）質(zhì)控中心主任由掛靠單位院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任，且應(yīng)具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。
（三）副主任由掛靠單位學(xué)科主任或副主任擔(dān)任，且應(yīng)具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)，并進(jìn)入質(zhì)控專(zhuān)家組。
（四）聯(lián)絡(luò)秘書(shū)由掛靠單位相關(guān)學(xué)科成員擔(dān)任。
（五）建立質(zhì)控專(zhuān)家組，專(zhuān)家原則上由副高級(jí)及以上職稱(chēng)的人員擔(dān)任，具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)，由質(zhì)控中心掛靠單位推薦。
掛靠單位專(zhuān)家人數(shù)不超過(guò)專(zhuān)家總數(shù)的60%，其他每個(gè)單位不超過(guò)2人；可邀請(qǐng)市級(jí)、部隊(duì)三甲醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家指導(dǎo)工作。
（六）質(zhì)控中心主任、副主任、專(zhuān)家組成員因工作變動(dòng)、健康等原因需調(diào)整，由掛靠單位重新提出擬任人選，報(bào)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)。
第六條 區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：
（一）擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃。
（二）在新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)和市級(jí)質(zhì)控中心的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控工作的實(shí)施。
（三）經(jīng)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)同意，定期對(duì)外發(fā)布專(zhuān)業(yè)考核方案、質(zhì)控指標(biāo)和考核結(jié)果。
（四）指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)控工作，對(duì)本專(zhuān)業(yè)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查，特別是限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行質(zhì)控，出具醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量督查報(bào)告。
（五）建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)的信息資料、檔案，條件成熟時(shí)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。
（六）擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對(duì)新區(qū)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)。
（七）對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，并形成調(diào)研報(bào)告，為新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)決策提供依據(jù)。
（八）在新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)下，承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)診療質(zhì)量的檢查、評(píng)比工作，及時(shí)向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)比情況。
（九）每年定期舉辦與質(zhì)量控制相關(guān)的管理、技術(shù)培訓(xùn)不少于兩次，培訓(xùn)計(jì)劃需上報(bào)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。
（十）新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。
第七條 區(qū)級(jí)質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：
（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責(zé)任感，為人正直，秉公辦事，樂(lè)于奉獻(xiàn)，具有良好的身體狀態(tài)和充裕的工作時(shí)間，能夠勝任質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人工作，一般不超過(guò)60歲。
（二）具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)。
（三）具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望。
（四）新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。
第八條 區(qū)級(jí)質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)組織全區(qū)本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制的日常工作。
（二）組織質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)。
（三）組織質(zhì)控人員制訂全區(qū)本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息體系，制訂質(zhì)控實(shí)施方案。
（四）負(fù)責(zé)組織開(kāi)展本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核。
（五）組織學(xué)習(xí)和推廣國(guó)內(nèi)外本專(zhuān)業(yè)的適宜新技術(shù)、新項(xiàng)目。
（六）定期向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對(duì)策、意見(jiàn)和建議。
（七）定期向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告履職情況。
（八）新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。
第三章 質(zhì)控中心設(shè)置
第九條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)按質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控中心，原則上同一專(zhuān)業(yè)只設(shè)定一個(gè)質(zhì)控中心。專(zhuān)業(yè)范圍原則上在已成立市級(jí)質(zhì)控中心的專(zhuān)業(yè)內(nèi)選擇。
第十條 質(zhì)控中心掛靠在具有較強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)實(shí)力、有能力并自愿承擔(dān)質(zhì)控工作任務(wù)的綜合性或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，不單獨(dú)設(shè)置。
第十一條 質(zhì)控中心掛靠單位由新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)綜合評(píng)定。
第十二條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)承擔(dān)區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的工作：
（一）區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院或有條件的專(zhuān)科醫(yī)院。
（二）所申請(qǐng)專(zhuān)業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在新區(qū)內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人具有較高學(xué)術(shù)地位和威望。
（三）有完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度。
（四）具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和必要的專(zhuān)（兼）職人員，有條件承擔(dān)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。
（五）三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。
第十三條 設(shè)置質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本和副本復(fù)印件。
（二）載明法定代表人具體意見(jiàn)的設(shè)置申請(qǐng)書(shū)。
（三）設(shè)置可行性研究報(bào)告，包括本單位相關(guān)專(zhuān)業(yè)介紹、相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作開(kāi)展情況、質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人資質(zhì)條件、質(zhì)控工作計(jì)劃、工作預(yù)期目標(biāo)等。
（四）質(zhì)控中心相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱(chēng)證和體現(xiàn)學(xué)術(shù)水平的相關(guān)證明資料。
（五）新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要求的其他材料。
第十四條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料組織評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。對(duì)擬同意成為質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)公示要求進(jìn)行公示。公示期為7天，公示期內(nèi)無(wú)異議的，新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)作出同意的決定。
第四章 運(yùn)行和監(jiān)督管理
第十五條 掛靠單位負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日常工作管理和運(yùn)行，并保證質(zhì)控中心開(kāi)展工作所需的人員、時(shí)間和工作經(jīng)費(fèi)。質(zhì)控中心不刻制印章，由掛靠單位代章。
第十六條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定開(kāi)展工作。
第十七條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)和權(quán)限，定期召開(kāi)質(zhì)控工作會(huì)議，形成分級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)管理、專(zhuān)家參與、相互協(xié)作的全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)體系。
第十八條 質(zhì)控中心每年至少組織1次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)質(zhì)量考核，且應(yīng)把非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入考核范圍；科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書(shū)面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)。
第十九條 質(zhì)控中心負(fù)責(zé)收集、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控信息，組織質(zhì)控交流，經(jīng)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)同意后發(fā)布全區(qū)質(zhì)控信息。
第二十條 質(zhì)控中心每年一月底前向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)年度工作計(jì)劃，當(dāng)年七月和次年一月上報(bào)半年和年度工作總結(jié)。
第二十一條 質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本區(qū)域輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。
第二十二條 質(zhì)控中心要加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控報(bào)告和數(shù)據(jù)安全的管理，落實(shí)數(shù)據(jù)資源安全責(zé)任制，掛靠單位主要負(fù)責(zé)人是數(shù)據(jù)資源安全管理工作第一責(zé)任人。
質(zhì)控中心使用醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)向新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)提交使用需求申請(qǐng)，經(jīng)新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)審核同意后在規(guī)定范圍內(nèi)使用，不得用于與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營(yíng)利性、違反法律法規(guī)的活動(dòng)。發(fā)表文章、著作等成果時(shí)應(yīng)當(dāng)注明數(shù)據(jù)來(lái)源，將質(zhì)控中心作為第一單位。
第二十三條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)質(zhì)控中心的履職情況開(kāi)展年度考核?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個(gè)等次。對(duì)獲得考核合格及以上等次的質(zhì)控中心，可給予一定工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助?？己宿k法和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方案另行制訂。
第二十四條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個(gè)周期對(duì)質(zhì)控中心掛靠單位實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（一）管理周期內(nèi)如出現(xiàn)1次年度考核不合格，或相關(guān)專(zhuān)業(yè)發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件等情形，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
（二）4年聘期屆滿(mǎn)后，根據(jù)聘期內(nèi)年度考核情況和工作效果決定是否重新遴選質(zhì)控中心；兩屆聘期屆滿(mǎn)后，原則上重新遴選質(zhì)控中心，原掛靠單位可以參加遴選。
第二十五條 質(zhì)控工作相關(guān)資料由質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版進(jìn)行保存。質(zhì)控中心掛靠單位變更時(shí)，原掛靠單位應(yīng)當(dāng)封存質(zhì)控工作相關(guān)紙質(zhì)資料和電子版資料，并在掛靠單位變更后的3個(gè)月內(nèi)，將電子版資料副本轉(zhuǎn)交新掛靠單位，確保本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作有序、無(wú)縫銜接。
第二十六條 新區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)于每年年初將上一年度行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心設(shè)置和質(zhì)控工作開(kāi)展情況報(bào)市衛(wèi)生健康委。
第五章 附 則
第二十七條 本辦法自2024年12月19日起施行，由重慶兩江新區(qū)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。
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