河?xùn)|區(qū)醫(yī)療機構(gòu)校驗管理實施方案（試行）
第一章 總則
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕57號）、《放射診療管理規(guī)定》（國務(wù)院第46號令）等有關(guān)規(guī)定，為做好我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)校驗工作，特制定本工作方案。
第一條 通過醫(yī)療機構(gòu)校驗，加強醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，提高機構(gòu)管理水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。貫徹落實“十項行動”，減少多頭檢查和廉政風(fēng)險點，打造良好的營商環(huán)境，為醫(yī)療機構(gòu)提供全方位、一站式、指導(dǎo)性服務(wù)，為社區(qū)百姓提供更為優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
第二條 按照《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》要求，對不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況的，一律暫緩校驗、責(zé)令進行整改，整改后仍未通過復(fù)核的不辦理校驗，構(gòu)成違法的，由區(qū)衛(wèi)生健康委員會實施立案查處。
第三條 區(qū)衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督科負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)校驗申請材料的收取、審核，牽頭現(xiàn)場校驗工作，區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政藥政科、基層衛(wèi)生科、中醫(yī)科教科、疾控預(yù)防科、婦幼保健科等業(yè)務(wù)科室負責(zé)工作的指導(dǎo)，區(qū)院感質(zhì)控組等區(qū)級質(zhì)控組及區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督所負責(zé)現(xiàn)場審查工作。
第四條 河?xùn)|區(qū)醫(yī)療機構(gòu)校驗程序
(一)醫(yī)療機構(gòu)按照申請要求填寫申請書及其他需求材料;
(二)向區(qū)衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督科提交材料;
(三)現(xiàn)場校驗，質(zhì)控組專家和衛(wèi)生監(jiān)督人員同步現(xiàn)場審查和督導(dǎo)檢查；
(四)校驗醫(yī)療機構(gòu)通過現(xiàn)場審查的，區(qū)衛(wèi)生健康委員會審核批準(zhǔn)校驗合格。
(五)現(xiàn)場審查存在問題的，校驗醫(yī)療機構(gòu)需在整改后向區(qū)衛(wèi)生健康委員會提交整改報告，復(fù)核合格的批準(zhǔn)校驗合格。
第二章 申請
第五條 達到校驗期的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請校驗。醫(yī)療機構(gòu)的校驗期為：
（一）床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和?？萍膊》乐螜C構(gòu)校驗期為3年；
（二）其他醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年(暫不含診所)；
（三）中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年；
（四）暫緩校驗后再次校驗合格醫(yī)療機構(gòu)的校驗期為1年。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗期滿前3個月內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生健康委員會提交申請，并提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；
（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；
（三）年度工作總結(jié)；
（四）情況說明；內(nèi)容應(yīng)包括：診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況。無情況也請說明。
（五）醫(yī)護人員花名冊；
第七條 原則上《放射診療許可證》與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》同時校驗，如有換證等特殊情況，可單獨提前校驗。持有《放射診療許可證》的醫(yī)療機構(gòu)還需提交下列材料:
（一）天津市放射診療許可校驗申請表；
（二）《放射診療許可證》正副本復(fù)印件；
（三）放射診療設(shè)備目錄及上一年度放射診療工作總結(jié)及放射事故發(fā)生與處理情況總結(jié)；
（四）上一年度放射工作人員職業(yè)健康檢查報告復(fù)印件、個人劑量報告復(fù)印件；放射工作人員資質(zhì)證復(fù)印件及變動情況（口腔診所報《口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件）、放射防護知識培訓(xùn)合格證復(fù)印件。
（五）上一年度機房設(shè)施放射防護檢測報告、射線裝置質(zhì)量控制檢測報告復(fù)印件；
第八條 區(qū)衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機構(gòu)提交的校驗申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理的處理意見：
（一）校驗申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，當(dāng)場告知醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)需要補正的相關(guān)材料及內(nèi)容；醫(yī)療機構(gòu)逾期不補正或者補正不完全的，視為不按規(guī)定申請校驗；
（二）申請材料齊全且符合規(guī)定要求的，或者醫(yī)療機構(gòu)按照登記機關(guān)初審后書面告知的要求提交全部補正材料及內(nèi)容的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)予以受理，向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出《醫(yī)療機構(gòu)申請校驗受理通知》，受理時間從作出受理決定之日算起，自受理校驗申請之日起30日內(nèi)完成校驗審查，做出校驗結(jié)論，辦理相應(yīng)的校驗執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。
第三章 現(xiàn)場審核
第九條 自作出受理決定之日起15個工作日內(nèi)，區(qū)衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督科牽頭組織區(qū)級質(zhì)控專家組會同區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督所對校驗醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場校驗審核和督導(dǎo)檢查。
為保證醫(yī)療機構(gòu)校驗質(zhì)量，現(xiàn)場審核區(qū)質(zhì)控專家組隨機抽取。
區(qū)衛(wèi)生健康委員會綜合監(jiān)督科依據(jù)校驗醫(yī)療機構(gòu)明確營業(yè)的時間內(nèi)確定現(xiàn)場校驗時間范圍，質(zhì)控專家組會同區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督所采取“四不兩直”的方式對校驗醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場審核和督導(dǎo)檢查。
第十條 質(zhì)控專家組現(xiàn)場審核，需完成以下內(nèi)容審核：
（一）《河?xùn)|區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)控用表》
（二）《河?xùn)|區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)口腔質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)》（含口腔診療項目機構(gòu)需審查）
（三）《河?xùn)|區(qū)醫(yī)療機構(gòu)檢驗考核標(biāo)準(zhǔn)》
（四）《河?xùn)|區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病案考核標(biāo)準(zhǔn)》
（五）根據(jù)具體情況其他需要審查的情況
區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督所結(jié)合雙隨機監(jiān)督、日常監(jiān)督、專項行動等工作配合區(qū)級質(zhì)控組并做好校驗現(xiàn)場督導(dǎo)檢查工作，對照《河?xùn)|區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查表》對校驗醫(yī)療機構(gòu)及人員資質(zhì)、醫(yī)療文書、藥品器械、傳染病防控等重點內(nèi)容進行督導(dǎo)檢查，對在現(xiàn)場督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，符合立案條件的，予以立案查處。
審查完成后，區(qū)級質(zhì)控組和區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督所需告知醫(yī)療機構(gòu)存在問題，并當(dāng)場提出書面整改意見。質(zhì)控相關(guān)檢查表由校驗醫(yī)療機構(gòu)蓋章簽字后，報區(qū)衛(wèi)生健康委員會。
第十一條 醫(yī)療機構(gòu)接受現(xiàn)場審查后，應(yīng)按照整改意見進行整改，15日內(nèi)整改后將《整改報告》連同質(zhì)控相關(guān)檢查表（醫(yī)療機構(gòu)蓋章簽字）交于區(qū)衛(wèi)生健康委員會。《整改報告》應(yīng)包含整改前問題，整改措施以及整改后的照片或佐證材料。
未按照要求進行整改的，暫緩校驗。
第四章 校驗結(jié)論
第十二條 校驗結(jié)論包括“校驗合格”和“暫緩校驗”，暫緩校驗應(yīng)當(dāng)確定暫緩校驗期。
第十三條 校驗機關(guān)作出“校驗合格”結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本上加蓋校驗合格章。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，登記機關(guān)應(yīng)當(dāng)作出“暫緩校驗”結(jié)論，下達整改通知書，并根據(jù)情況，給予1-6個月的暫緩校驗期：
（一）校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況；
（二）不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；
（三）限期整改期間；
（四）停業(yè)整頓期間；
（五）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
醫(yī)療機構(gòu)在暫緩校驗期內(nèi)應(yīng)當(dāng)對存在的問題進行整改。
第十五條 暫緩校驗期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)不得發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)不得執(zhí)業(yè)；除急救外，設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)不得開展門診業(yè)務(wù)、收治新病人。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于暫緩校驗期滿后5日內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生健康委員會提出再次校驗申請，由區(qū)衛(wèi)生健康委員會再次組織進行校驗。再次校驗合格的，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；再次校驗不合格的，由登記機關(guān)注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
對不按期校驗的單位（含取得執(zhí)業(yè)許可后未開展執(zhí)業(yè)活動、診療科目批準(zhǔn)后人員資質(zhì)撤出或者沒有按照診療科目開展相關(guān)診療活動等情形），下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)責(zé)令限期補辦校驗通知書》，責(zé)令其在20日內(nèi)補辦申請校驗手續(xù)，在限期內(nèi)仍不辦理校驗的，將依法向登記機關(guān)致函注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或科目。
第十七條 校驗工作結(jié)束后，及時登記校驗結(jié)論，并于校驗結(jié)束后7日內(nèi)將校驗信息錄入醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)。
第十八條 對于備案診所（含中醫(yī)診所）按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
河?xùn)|區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2023年3月10日
