關(guān)于完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制有效銜接鄉(xiāng)村振興工作的通知
各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局，各有關(guān)單位：
為深入貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于鞏固脫貧攻堅(jiān)成果重要指示批示精神，堅(jiān)決守牢不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線(xiàn)，強(qiáng)化因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)防范處置,全面鞏固“基本醫(yī)療有保障”成果，實(shí)施鄉(xiāng)村振興全面推進(jìn)行動(dòng)，更好發(fā)揮醫(yī)保制度助力鄉(xiāng)村振興作用，現(xiàn)就做好有關(guān)工作通知如下：
一、工作目標(biāo)
聚焦農(nóng)村農(nóng)民，以特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員等困難群體（以下統(tǒng)稱(chēng)“困難群體”）為工作重點(diǎn)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障功能，鞏固保障待遇水平，提升經(jīng)辦服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)鄉(xiāng)村振興全面推進(jìn)行動(dòng)重點(diǎn)任務(wù)高質(zhì)量完成，增強(qiáng)農(nóng)村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、主要措施
（一）堅(jiān)持“應(yīng)參盡參”，全面推進(jìn)參保擴(kuò)面
1.做好困難群體參保服務(wù)。推進(jìn)全民參保擴(kuò)面工作，將困難群體納入全民參保計(jì)劃的重點(diǎn)人群，做好新增人員動(dòng)態(tài)繳費(fèi)工作，進(jìn)一步優(yōu)化困難群體參保登記流程。建立困難群體的參保臺(tái)賬，對(duì)于登記入庫(kù)的城鄉(xiāng)未參保人員實(shí)行分類(lèi)建檔，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，積極動(dòng)員其主動(dòng)參保、持續(xù)繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。
2.全面落實(shí)資助參保政策。困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府按照規(guī)定補(bǔ)貼，確保納入醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)參保連續(xù)和待遇穩(wěn)定。醫(yī)保、民政等相關(guān)部門(mén)做好困難群體參保工作銜接，優(yōu)化工作流程，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保、兌現(xiàn)待遇。積極探索通過(guò)慈善幫扶、公益捐助、村集體經(jīng)濟(jì)收入等幫助困難群體參保繳費(fèi)。
（二）堅(jiān)持“應(yīng)保盡?！?，鞏固三重制度保障功能
3.完善基本醫(yī)保保障政策。居民醫(yī)保門(mén)診年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元，最高支付限額4000元，在一、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)（急）診就醫(yī)，參保人員高檔繳費(fèi)支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費(fèi)支付比例分別為50%、50%、45%。落實(shí)2023年起將居民醫(yī)保住院最高支付限額提高到25萬(wàn)元政策。鞏固住院報(bào)銷(xiāo)待遇，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。
4.鞏固大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇。自2023年起，將大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，將基本醫(yī)保門(mén)（急）診政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)至10萬(wàn)元（含）費(fèi)用段，支付比例為65%；10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）費(fèi)用段，支付比例為70%；20萬(wàn)元至30萬(wàn)元（含）費(fèi)用段，支付比例為75%。繼續(xù)實(shí)行傾斜支付政策，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群體，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)在普通參保人員的基礎(chǔ)上降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線(xiàn)。
5.夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。實(shí)施門(mén)診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助。其中，門(mén)診醫(yī)療救助比例為50%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高救助限額為特困人員1000元，低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員400元；特困人員、低保對(duì)象住院醫(yī)療救助不設(shè)起付線(xiàn)，救助比例分別為75%、70%；低保邊緣家庭成員住院救助起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)按照上年度發(fā)布的本市居民人均可支配收入的10%確定，救助比例為65%。對(duì)困難群體經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和住院救助等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，救助比例為50%，最高救助限額20萬(wàn)元。
（三）堅(jiān)持“應(yīng)減盡減”，切實(shí)減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)
6.實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用綜合減免。困難群體在本市定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診免收普通門(mén)診診察費(fèi)（普通門(mén)診中醫(yī)辨證論治費(fèi)），減收化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)的10% 。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診后在本市二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，全面免除住院押金，未經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的，嚴(yán)格控制住院押金。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象全面實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，確保不因費(fèi)用問(wèn)題影響住院診療。
7.嚴(yán)格住院自費(fèi)率考核管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)率運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)，建立數(shù)據(jù)共享、約談警示、信息通報(bào)機(jī)制，將考核結(jié)果與結(jié)余留用資金、質(zhì)量保證金的撥付掛鉤，敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為和費(fèi)用申報(bào)行為。對(duì)困難群體醫(yī)保目錄外的檢查和藥品使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。困難群體在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用原則上達(dá)到醫(yī)療總費(fèi)用的90%以上，不能達(dá)到的特殊病例應(yīng)做好登記和說(shuō)明。
（四）堅(jiān)持“應(yīng)聯(lián)盡聯(lián)”，全面方便群眾就醫(yī)
8.全面推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。優(yōu)化本市參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步拓展備案服務(wù)渠道，將異地就醫(yī)備案下沉街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，及時(shí)將新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通異地就醫(yī)普通門(mén)診和住院直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)“全覆蓋”。深化京津冀異地就醫(yī)政策協(xié)同創(chuàng)新，研究擴(kuò)大京津冀異地就醫(yī)門(mén)診慢特病直接結(jié)算病種范圍，深化醫(yī)保公共服務(wù)體系協(xié)同建設(shè)。
9.實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。深化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，聚焦農(nóng)村參保群眾服務(wù)需求，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)清單制管理。困難群體在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕看病就醫(yī)跑腿墊資壓力。
10.強(qiáng)化部門(mén)信息聯(lián)通共享。做好醫(yī)保與民政等部門(mén)間信息交互共享工作，及時(shí)推送醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)的困難群眾信息，將核查認(rèn)定后符合救助條件的及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍。市、區(qū)要逐級(jí)建立跨部門(mén)的因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，做好風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)研判和處置。
（五）堅(jiān)持“應(yīng)幫盡幫”，提升綜合幫扶水平
11.強(qiáng)化高額費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)預(yù)警。利用信息化手段做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，建立健全防范化解因病返貧致貧的長(zhǎng)效機(jī)制。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)困難群體、近三年退出特困供養(yǎng)、低保、低保邊緣家庭成員醫(yī)療費(fèi)用情況做到及時(shí)預(yù)警，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。逐步將監(jiān)測(cè)預(yù)警人員范圍拓展覆蓋全體參保人。
12.鼓勵(lì)社會(huì)組織參與醫(yī)療救助。鼓勵(lì)慈善組織和社會(huì)力量參與救助，通過(guò)綜合運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)、慈善幫扶、愛(ài)心捐助等幫扶措施，不斷緩解高額醫(yī)療費(fèi)用人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、保障措施
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門(mén)要高度重視農(nóng)民、困難群體醫(yī)療保障工作，將其作為鄉(xiāng)村振興的重要舉措，統(tǒng)籌做好政策銜接、人力調(diào)配、推進(jìn)實(shí)施等工作。對(duì)于本部門(mén)承擔(dān)的工作，進(jìn)一步明確目標(biāo)任務(wù)、工作進(jìn)度和推進(jìn)措施，確定責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人，及時(shí)跟蹤問(wèn)效，確保政策落實(shí)到位。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)作配合。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)溝通，密切協(xié)作，形成工作合力；建立信息共享工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)參保人員、困難群體基本信息、醫(yī)保信息、救助信息、就醫(yī)信息等互聯(lián)互通、資源共享，促進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)統(tǒng)籌推進(jìn)，精準(zhǔn)有效。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各部門(mén)要通過(guò)報(bào)紙、電臺(tái)、電視臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，積極開(kāi)展醫(yī)保、醫(yī)療、救助等政策宣傳，引導(dǎo)參保人員全面正確理解政策，科學(xué)就醫(yī)，理性就醫(yī)，在全社會(huì)營(yíng)造理解支持醫(yī)療保障工作的良好輿論氛圍。
