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附件1 |
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醫(yī)療救助審批表 日期： |
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申請人姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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聯系方式 |
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身份證號 |
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戶籍地址 |
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現住址 |
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申請人銀行卡賬號信息 |
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家庭類型 |
低保 低收入 特困 其他 |
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救助類型 |
住院（門特）救助 無錢就醫(yī)救助 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方式 |
職業(yè)與收入 |
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醫(yī)療情況 |
患者姓名 |
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患病情況 |
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醫(yī)療總費用 元，經醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險、政府或其他社
會組織救助后個人擔負醫(yī)療費用 元。 |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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家庭經濟狀況不符合社會救助原因（需說明房產、汽車型號車齡、存款額、收入、子女贍養(yǎng)能力等超標情況） |
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經確認核對報告與實際情況有差異的項目（填寫核對報告情況和實際情況） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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生活困難救助審批表
日期： |
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申請人姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
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家庭地址 |
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戶籍地址 |
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申請人銀行卡賬戶信息 |
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家庭類型 |
低保 低收入 特困 其他 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方 |
職業(yè)與收入 |
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生活困難原因及表現 |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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家庭經濟狀況不符合社會救助原因（需說明房產、汽車型號車齡、存款額、收入、子女贍養(yǎng)能力等超標情況） |
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經確認核對報告與實際情況有差異的項目（填寫核對報告情況和實際情況） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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附件3 |
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照料護理救助審批表
日期： |
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被照料人 姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
被照料人 |
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家庭地址 |
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護理人員 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方式 |
職業(yè)與收入 |
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被照料人銀行賬戶信息 |
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醫(yī)療診斷情況 |
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被照料人住院情況（包括住院所需天數） |
實際住院天數: 天。 |
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家屬、監(jiān)護人情況（包括入戶調查情況） |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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附件4： 精神殘疾鑒定和喪失勞動能力鑒定救助審批表
日期： |
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鑒定人姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
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家庭地址 |
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鑒定類型 |
精神 喪勞 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方式 |
職業(yè)與收入 |
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受助人銀 行卡信息 |
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鑒定結果 情況 |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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家庭經濟狀況不符合社會救助原因（需說明房產、汽車型號車齡、存款額、收入、子女贍養(yǎng)能力等超標情況） |
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經確認核對報告與實際情況有差異的項目（填寫核對報告情況和實際情況） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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附件5 |
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經濟困難失能人員入駐機構照護服務救助審批表
日期： |
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申請人姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
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家庭地址 |
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家庭類型 |
低保 低收入 特困 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方式 |
職業(yè)與收入 |
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申請人行賬戶信息 |
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入住機構 名稱 |
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機構聯系方式 |
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入住養(yǎng)老機構（托養(yǎng)機構）費用情況 |
申請之日前12個月入住養(yǎng)老機構（托養(yǎng)機構）總費用 元；
是 否享受臨時救助，救助金額 元；
是 否享受最低生活保障家庭老年人入住養(yǎng)老機構補貼，享受補貼金額 元。 扣除本人已獲得的最低生活保障金、最低生活保障邊緣救助金、殘疾人“兩項補貼”、居家養(yǎng)老服務（護理）補貼、最低生活保障家庭老年人入住養(yǎng)老機構補貼行政給付后個人負擔金額 元。 |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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附件6 |
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危房改造救助審批表
日期： |
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申請人姓名 |
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年齡 |
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民族 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
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家庭地址 |
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家庭類型 |
低保 低收入 特困 |
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家庭成員 |
姓名 |
關系 |
年齡 |
聯系方式 |
職業(yè)與收入 |
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申請人行賬戶信息 |
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改造總費用 |
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政府補助費用 |
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個人負擔改造費用 |
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危房鑒定情況（鑒定時間、鑒定單位、鑒定結果是翻建還是維修，改造面積等詳細情況另附說明） |
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家庭經濟狀況（說明房產、車輛、金融性資產、工商注冊等情況） |
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享受其他社會救助補助情況（說明具體的救助補助項目和救助補助金額） |
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鎮(zhèn)街初審意見及建議救助金額 |
建議救助金額： 元
科室負責人簽字： 分管領導簽字： （公章）
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專家評審會意見及擬救助金額 |
同意開展救助 不同意開展救助
擬救助金額： 元
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民政局 黨組審批意見 |
同意開展救助 不同意開展救助
救助金額： 元
（公章） |
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