各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，市政府各部門(mén)、各事業(yè)單位、駐玉各單位：
《玉門(mén)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
玉門(mén)市人民政府辦公室
2022年9月7日
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玉門(mén)市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
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為進(jìn)一步推進(jìn)全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障全市人民健康，根據(jù)《酒泉市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《玉門(mén)市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合我市醫(yī)療保障工作實(shí)際，制定本規(guī)劃。?
一、規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎(chǔ)。“十三五”期間，我市認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，按照省、市工作要求，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障體制機(jī)制更趨完善順暢，醫(yī)療保障管理和服務(wù)水平顯著提高，為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮了更加有力的兜底保障作用。特別是2019年市醫(yī)療保障局組建成立以來(lái)，工作力量全面加強(qiáng)，職能作用發(fā)揮更加明顯。
----制度體系建設(shè)逐步完善。落實(shí)機(jī)構(gòu)改革任務(wù)，順利完成市醫(yī)療保障部門(mén)職能劃轉(zhuǎn)和人員轉(zhuǎn)隸工作。建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。完成生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)原國(guó)有集體企業(yè)失業(yè)人員參保歷史遺留問(wèn)題，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，全市參保率穩(wěn)定在98 %以上。
----醫(yī)療保障待遇明顯提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2016年的每人每年420元提高到 2020 年的每人每年550元，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別達(dá)到78%和57.1%，職工門(mén)診慢特病病種由38種擴(kuò)大為50種。異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)，群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。
----重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破。醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制有效落實(shí)，三批次 112 個(gè)中選藥品集中帶量采購(gòu)落地執(zhí)行，中選藥品價(jià)格平均降幅58%，冠脈支架及擴(kuò)張球囊平均降幅90%。門(mén)診慢特病和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制普遍建立，總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革全面推進(jìn)。
----醫(yī)保基金監(jiān)管全面加強(qiáng)。職工和居民基本醫(yī)保基金籌集、管理和使用機(jī)制有序運(yùn)行，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管安全態(tài)勢(shì)基本形成。多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，常態(tài)化開(kāi)展稽核檢查，全力打擊欺詐騙保行為，依法追回醫(yī)?；?/font>49.52萬(wàn)元。
----助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。全面落實(shí)建檔立卡人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障，建立醫(yī)療保障防貧減貧長(zhǎng)效機(jī)制和救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制,全市貧困人口實(shí)現(xiàn)參保全蓋、資助全落實(shí)、待遇全享受和“一站式”結(jié)算，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。
----疫情防控彰顯醫(yī)保力度。服從、服務(wù)全市疫情防控大局，緊急撥付集中救治專項(xiàng)預(yù)付金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。籌措新冠疫苗及接種費(fèi)用2200余萬(wàn)元，及時(shí)調(diào)整降低新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格，全面落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)減緩征繳政策，為全市275戶企業(yè)減征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用425.8萬(wàn)元。
----醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化提升。健全完善市、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，33項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，辦理時(shí)限壓縮50%以上。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療費(fèi)用“一窗口”受理、“一站式”服務(wù)、“一單制”結(jié)算，經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量顯著提升，醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)和群眾滿意度評(píng)價(jià)位居全省前列。
（二）面臨的形勢(shì)。“十四五”時(shí)期是我國(guó)開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化新征程，邁向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)的第一個(gè)五年。新時(shí)期全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展面臨重大機(jī)遇和挑戰(zhàn)。 ??
從機(jī)遇看,黨中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，省、市相繼出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)，為醫(yī)療保障制度改革發(fā)展指明了方向。市第十六次黨代會(huì)提出打造“四區(qū)一高地一家園”和“再創(chuàng)玉門(mén)輝煌、再現(xiàn)玉門(mén)榮光”的總體思路，醫(yī)療保障成為加快建設(shè)“幸福美好新玉門(mén)”的重要支撐。當(dāng)前，正處在多重利好政策機(jī)遇的疊加期、爭(zhēng)先進(jìn)位的攻堅(jiān)期，全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展持續(xù)向好，民生保障作用更加突出，醫(yī)療保障改革共識(shí)不斷凝聚，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。
從挑戰(zhàn)看,全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題還比較突出，隨著人口老齡化、就業(yè)形勢(shì)變化，人民群眾的健康意識(shí)和對(duì)醫(yī)療保障需求越來(lái)越高，有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出之間的矛盾日益突出，特別是我市關(guān)停破產(chǎn)企業(yè)退休人員和原國(guó)有集體企業(yè)下崗失業(yè)人員占比過(guò)大，職工醫(yī)保基金面臨較大風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多,監(jiān)管難度大,維護(hù)基金安全的長(zhǎng)效機(jī)制需進(jìn)一步健全；門(mén)診共濟(jì)保障能力相對(duì)不足，重大疾病保障還有短板；醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革協(xié)同性有待加強(qiáng)。?
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照市委、市政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康玉門(mén)戰(zhàn)略，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為全市人民提供全方位、全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
----堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
----堅(jiān)持以人民健康為中心。把增進(jìn)民生福祉、滿足全市人民的基本醫(yī)療保障需求作為根本目的,更好地滿足人民群眾對(duì)美好生活新期待,助力健康玉門(mén)建設(shè),為人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障。
----堅(jiān)持?；?、可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是、盡力而為、量力而行，把?；矩灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，縮小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差異，強(qiáng)化制度公平，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保廣大參保群眾充分享受醫(yī)保政策。
----堅(jiān)持協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得突破性進(jìn)展。
----堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更便捷的服務(wù)。
----堅(jiān)持共享共治。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。到2025年，全市醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制建立和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
----建設(shè)公平醫(yī)保，政策體系更加公平適度。實(shí)現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢特病保障水平顯著提升，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)步推進(jìn)。醫(yī)療救助水平穩(wěn)步提升，多層次醫(yī)療保障體系更加完善。
----建設(shè)法治醫(yī)保，治理體系更加科學(xué)高效。醫(yī)療保障法制化程度明顯提升，參保人員、用人單位和政府各方責(zé)任更加明晰，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范、高效，醫(yī)保管理逐步從政策調(diào)節(jié)向法治治理轉(zhuǎn)變。
----建設(shè)安全醫(yī)保，監(jiān)管體系更加安全可控。防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，信息平臺(tái)運(yùn)維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全得到有力保障。?
----建設(shè)智慧醫(yī)保，服務(wù)體系更加優(yōu)質(zhì)便捷。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全渠道、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經(jīng)辦服務(wù)體系基本形成，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。
----建設(shè)協(xié)同醫(yī)保，發(fā)展體系更加穩(wěn)健持續(xù)。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，各類保障有機(jī)銜接。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
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? 專欄 1：玉門(mén)市十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo) |
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類別 |
主要指標(biāo) |
2020年 實(shí)際值 |
2025年 目標(biāo)值 |
指標(biāo) 屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 |
98%以上 |
每年穩(wěn)定在 98%以上 |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入 |
? |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加相適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出 |
? |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加相適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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保障程度 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷 比例 |
職工 |
78% |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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城鄉(xiāng)居民 |
57% |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 |
80% |
80%以上 |
預(yù)期性 |
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個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比 例 |
28% |
29%以下 |
約束性 |
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優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費(fèi)用市外直接結(jié)算率 |
65% |
90以上 |
預(yù)期性 |
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住院費(fèi)用市內(nèi)直接結(jié)算率 |
90% |
95%以上 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上 可辦率 |
80% |
90%以上 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口 可辦率 |
100% |
100% |
約束性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率 |
95% |
98%以上 |
預(yù)期性 |
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精細(xì)管理 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品 金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例 |
85% |
90%以上 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例 |
? |
80%以上 |
預(yù)期性 |
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區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例 |
? |
70%以上 |
預(yù)期性 |
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? |
藥品集中帶量采購(gòu)品種 |
112 |
500個(gè)以上 |
預(yù)期性 |
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三、主要任務(wù)
（一）鞏固優(yōu)化籌資運(yùn)行機(jī)制
1.落實(shí)全民參保計(jì)劃。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，持續(xù)提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，強(qiáng)化政府考核，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，進(jìn)一步增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的主體作用。建立新生兒參保繳費(fèi)和待遇享受“一事聯(lián)辦”工作機(jī)制。建立健全醫(yī)療保障部門(mén)與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，全面完成年度參保人數(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面。
2.完善均衡籌資機(jī)制。優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。加大財(cái)政投入，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。
3.加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行。科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，完善基金預(yù)算編制和管理辦法，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力。探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算績(jī)效管理，建立全市醫(yī)保基金年度運(yùn)行分析報(bào)告制度和中長(zhǎng)期精算分析制度。構(gòu)建醫(yī)保基金長(zhǎng)期收支平衡機(jī)制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，建立基金運(yùn)行月監(jiān)測(cè)、季分析、半年評(píng)估制度，確保基金運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。
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專欄?2：基金預(yù)算績(jī)效管理 |
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1.提升醫(yī)保基金管理水平。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，確?；鸢踩陀行?/font>使用，全力推動(dòng)醫(yī)療保障制度平穩(wěn)、健康、持續(xù)發(fā)展。 2.逐步、穩(wěn)健提高待遇水平。落實(shí)管理責(zé)任，積極協(xié)調(diào)，促進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策銜接，提高參保人員享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等費(fèi)用的報(bào)銷比例，不斷提高參保人員保障水平。 3.提高醫(yī)療保障資金效能。使醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支配月數(shù)動(dòng)態(tài)維持在3-6個(gè)月，遵照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則,保障參保人享受應(yīng)有的待遇。 ? |
（二）規(guī)范完善待遇保障機(jī)制
1.完善待遇保障政策。落實(shí)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障政策?；鸱謩e建賬、分賬核算，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和門(mén)診待遇。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民“兩病”管理和門(mén)診用藥保障機(jī)制。堅(jiān)持保基本定位，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單制度，厘清待遇支付邊界，全面清理醫(yī)療保障待遇清單外政策。規(guī)范基本政策、基本制度、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整機(jī)制,確保公平適度保障。
2.健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。積極推行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障制度改革，拓寬使用范圍，實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，嚴(yán)格基金支付標(biāo)準(zhǔn)，保障基金安全。根據(jù)基金承受能力和社會(huì)需求，同步完善門(mén)診慢特病醫(yī)療保障政策，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇保障水平，有效減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
3.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接互補(bǔ)，提高保障能力和精準(zhǔn)度。
4.統(tǒng)一醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一救助范圍、享受條件、救助標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等規(guī)定，穩(wěn)步提高醫(yī)療救助限額和待遇水平。
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專欄 3：實(shí)施醫(yī)療救助工程 |
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1.建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。 2.強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。 3.引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。 4.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，全力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。 |
5.提高生育保險(xiǎn)待遇。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，降低生育成本。探索推進(jìn)三孩政策下生育保險(xiǎn)配套改革，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。落實(shí)好各項(xiàng)生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。
6.推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。逐步建立符合市情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，合理確定保障的范圍和待遇支付的標(biāo)準(zhǔn)。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，解決異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等群體的長(zhǎng)期護(hù)理需求。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
7.助力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。健全防范化解因病返貧致貧的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和信息共享機(jī)制，強(qiáng)化農(nóng)村低收入人口常態(tài)化幫扶，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障平穩(wěn)過(guò)渡。繼續(xù)實(shí)施參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資助、大病保險(xiǎn)傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項(xiàng)醫(yī)療保障幫扶政策，精準(zhǔn)解決各類困難群體的保障需求。
（三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保支付機(jī)制
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，將藥品目錄執(zhí)行使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。積極推進(jìn)國(guó)家談判藥品“雙通道”管理，探索職工門(mén)診慢特病、城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥便民化措施，為群眾提供多元的購(gòu)藥渠道。貫徹執(zhí)行民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、中藥配方顆粒準(zhǔn)入管理辦法，將符合條件的藥物及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，保障參保人員用藥需求。
2.深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的牽引作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。全面推行總額預(yù)算下按病種分值（DIP）付費(fèi)方式改革，協(xié)同推進(jìn)日間手術(shù)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)以及精神疾病、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)改革。支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
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專欄?4：醫(yī)保支付方式改革 |
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1.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索將?DIP?付費(fèi)預(yù)算與總額預(yù)算管理相結(jié)合。 2.按病種付費(fèi)。重點(diǎn)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)工作，完善技術(shù)規(guī)范和病種庫(kù)，形成本地化的病種庫(kù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高付費(fèi)精準(zhǔn)度。 3.按床日付費(fèi)。對(duì)于精神疾病、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式。 4.按人頭付費(fèi)。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費(fèi)，加強(qiáng)慢性病管理。 5.按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。 |
3.健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。發(fā)揮總額預(yù)算對(duì)基金支出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的激勵(lì)和約束作用。統(tǒng)籌考慮住院與門(mén)診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、市內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理，細(xì)化分項(xiàng)預(yù)算編制。及時(shí)足額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；?，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
（四）深入推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)改革
1.全面落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。建立健全藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作體制機(jī)制，常態(tài)化推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)落地工作。落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式。探索推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
2.推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給質(zhì)量提升。充分利用省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管系統(tǒng)，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為加強(qiáng)引導(dǎo)和審核。嚴(yán)格藥品配送監(jiān)管，健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。支持零售藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮零售藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師作用。
3.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格治理機(jī)制。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。建立實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和退出機(jī)制。及時(shí)審核新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。建立藥品、耗材價(jià)格信息共享機(jī)制，與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)控，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
4.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理。全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法及評(píng)估、績(jī)效考核細(xì)則。統(tǒng)一執(zhí)行全市醫(yī)保協(xié)議文本，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)議管理和考核結(jié)果運(yùn)用，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。
（五）健全完善基金監(jiān)管體系
1.完善監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程。強(qiáng)化醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管，完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多形式檢查監(jiān)管制度，以零容忍態(tài)度依法嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)住院、虛記費(fèi)用、過(guò)度診療等欺詐騙保行為。建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度,積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
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專欄?5：醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程 |
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1.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控。 2.現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，每年開(kāi)展一次全覆蓋式現(xiàn)場(chǎng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查。 3.飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展飛行檢查，飛行檢查隨機(jī)抽查范圍覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。 4.社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效舉報(bào)線索凡接必查，實(shí)名舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。 5.監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，合理調(diào)配監(jiān)管力量。加強(qiáng)多部門(mén)以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，健全聯(lián)合執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。 |
2.建立高效智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)就醫(yī)過(guò)程中的事前提醒、事中預(yù)警、事后分析和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管。建立稽核檢查項(xiàng)目指南，進(jìn)一步優(yōu)化智能監(jiān)控規(guī)則。積極探索將按病種分值（DIP）付費(fèi)等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡刃履Ｊ?、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
3.健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善社會(huì)監(jiān)督員制度和欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，構(gòu)建多方協(xié)同的基金安全防控體系。
4.加強(qiáng)信用管理體系建設(shè)。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度、積分管理和信息披露制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、基金撥付、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護(hù)師、參保人等主體的信用評(píng)價(jià)工作。對(duì)性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重、社會(huì)危害大的醫(yī)療保障違法失信責(zé)任主體，依法依規(guī)開(kāi)展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度。
（六）協(xié)同推進(jìn)健康玉門(mén)建設(shè)
1.優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有效利用和患者有序就醫(yī)。支持老年醫(yī)學(xué)科、兒科、精神心理科、康復(fù)和護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)與醫(yī)療保障的協(xié)同發(fā)展,助力提高全市人民群眾健康水平。
2.完善重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策和醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算制度,確保緊急情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi),確保不因費(fèi)用問(wèn)題影響患者就醫(yī)。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)急調(diào)整機(jī)制。明晰醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金各自使用功能，提升資金在面對(duì)緊急情況下的使用和分配效率。
3.鼓勵(lì)發(fā)展多形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的保本微利型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)銜接。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。
（七）全面提升醫(yī)保公共服務(wù)水平
1.完善經(jīng)辦管理服務(wù)體系。嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進(jìn)跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，提高異地就醫(yī)線上備案率和結(jié)算率，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門(mén)診費(fèi)用線上線下一體化直接結(jié)算服務(wù)。
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專欄6：醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程 |
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1.健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。建立差評(píng)和投訴問(wèn)題調(diào)查核實(shí)、督促糾改機(jī)制，健全政務(wù)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，及時(shí)公開(kāi)政務(wù)服務(wù)情況、評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)信息。 2.實(shí)施“跨省通辦”。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。 3.提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平。推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運(yùn)用，鼓勵(lì)發(fā)展線上結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。 4.提升適老服務(wù)水平。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)和窗口管理，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，為老年人提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，積極推廣“一站式”服務(wù)。 |
2.持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，努力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。全面落實(shí)一次性告知制、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制。落實(shí)好“好差評(píng)”制度，加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用，開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開(kāi)展體驗(yàn)式評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗(yàn)。
3.加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。推進(jìn)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)落地使用，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。對(duì)接“數(shù)字政府”系統(tǒng)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)服務(wù)支撐。持續(xù)推廣使用醫(yī)保電子憑證。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員信息和數(shù)據(jù)安全。
4.完善內(nèi)控制度建設(shè)。完善流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、
內(nèi)審稽核監(jiān)督等內(nèi)控制度，建立運(yùn)行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系。加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)使用、內(nèi)部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過(guò)程監(jiān)督管理，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。
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專欄7：醫(yī)療保障信息化建設(shè) |
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1.加快“數(shù)字政府”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。探索醫(yī)療保障信息化與區(qū)塊鏈技術(shù)的結(jié)合。 2.推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。拓展在預(yù)約掛號(hào)、診間結(jié)算、檢查檢驗(yàn)、藥房取藥、報(bào)告打印、病歷查詢等線下場(chǎng)景中應(yīng)用，在醫(yī)院小程序中預(yù)約掛號(hào)、支付結(jié)算、病歷查詢、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)、慢性病在線續(xù)方等線上場(chǎng)景應(yīng)用。 3.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”。開(kāi)展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算在醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式改革、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)保與金融業(yè)務(wù)融合等領(lǐng)域研究，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能。 4.動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等 15?項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼,全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫徹應(yīng)用。 5.深入做好數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗(yàn)機(jī)制，嚴(yán)把參保信息入口關(guān)，確保信息準(zhǔn)確，統(tǒng)籌推進(jìn)跨地區(qū)重復(fù)參保清理等工作，全面提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。 6.持續(xù)優(yōu)化完善信息平臺(tái)，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺(tái)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。 |
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)療保障制度改革全過(guò)程,建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)，會(huì)同衛(wèi)健、發(fā)改、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)，研究解決醫(yī)療保障制度改革重大問(wèn)題。聚焦重大工程、重大項(xiàng)目，明確責(zé)任主體，落實(shí)進(jìn)度要求，結(jié)合實(shí)際抓好落實(shí)。
（二）健全保障機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)人員力量，強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，重視能力提升，打造一支適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療保障改革發(fā)展需要的高素質(zhì)、專業(yè)化的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。鼓勵(lì)多方參與，積極引入第三方評(píng)估。建立權(quán)力清單和責(zé)任清單制度，加強(qiáng)依法行政制度建設(shè)，做好行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作。
（三）強(qiáng)化推動(dòng)實(shí)施。合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，加大對(duì)兜底性醫(yī)保工作的財(cái)政投入力度。積極推動(dòng)重要指標(biāo)納入政府年度重點(diǎn)工作和績(jī)效考核。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃主要目標(biāo)實(shí)施情況的跟蹤分析，做好規(guī)劃實(shí)施情況的年度檢查，建立規(guī)劃中期評(píng)估制度，及時(shí)向市委、市政府報(bào)告規(guī)劃實(shí)施進(jìn)展情況，并及時(shí)向社會(huì)公布，自覺(jué)接受市人大、市政協(xié)監(jiān)督檢查。
（四）廣泛宣傳引導(dǎo)。主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高廣大群眾對(duì)醫(yī)保政策知曉度。建立群眾訴求快速響應(yīng)和跟蹤問(wèn)效機(jī)制，積極回應(yīng)群眾關(guān)切。廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界和參保群眾意見(jiàn)，增進(jìn)各方共識(shí)，大力營(yíng)造推動(dòng)改革創(chuàng)新、促進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的良好氛圍,為規(guī)劃落地實(shí)施提供良好的輿論環(huán)境。
