現(xiàn)將《平利縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
平利縣醫(yī)療保障局
平利縣發(fā)展和改革局
2022年1月6日
平利縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
引言
2021-2025年是我國(guó)由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，也是平利新時(shí)代加快追趕超越步伐，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期?！笆奈濉睍r(shí)期我縣醫(yī)療保障工作任務(wù)十分艱巨，困難與機(jī)遇并存。我們要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)以及省委十三屆八次全會(huì)、市委四屆十一次全會(huì)、縣委十六屆十次全會(huì)精神，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，科學(xué)編制和實(shí)施全縣“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。平利縣“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃以國(guó)家醫(yī)保工作相關(guān)法律、法規(guī)、政策為依據(jù)，按照中央、省、市關(guān)于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的總體部署，通過總結(jié)“十三五”時(shí)期平利縣醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成就，分析研判醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)，確定提出“十四五”時(shí)期平利縣醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展的總體目標(biāo)、主要任務(wù)、工作重點(diǎn)和保障措施，推進(jìn)全縣“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)快速健康發(fā)展，促進(jìn)健康平利戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一章 發(fā)展背景與機(jī)遇
“十三五”期間，在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市主管部門的精心指導(dǎo)下，平利縣醫(yī)療保障事業(yè)緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫(yī)療需求,堅(jiān)持“完善制度、規(guī)范管理”的原則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)基本健全、醫(yī)保制度逐步完善、覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、基金收支規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)、經(jīng)辦管理服務(wù)不斷加強(qiáng)、各項(xiàng)待遇水平穩(wěn)步提高，呈現(xiàn)出“管理規(guī)范、監(jiān)督有力、運(yùn)行安全、保障適度”的良好局面，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定做出了積極貢獻(xiàn)。尤其是2019年2月21日平利縣醫(yī)療保障局成立以來，緊緊圍繞“保障民生”這一目標(biāo)，堅(jiān)持迎難而上，積極主動(dòng)作為，整合職能職責(zé)，理順管理體制，實(shí)施了全民參保計(jì)劃，不斷擴(kuò)大保障覆蓋范圍，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保基本做到了應(yīng)保盡保；堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則，完善醫(yī)療保障制度，加快構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重”保障體系；通過嚴(yán)格監(jiān)督管理，加強(qiáng)協(xié)議管理，開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全專項(xiàng)活動(dòng)，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了保障水平；建立了貧困人口大病集中救治和先診療后付費(fèi)結(jié)算制度，將貧困人口全部納入了重特大疾病救助范圍，落實(shí)了貧困人口參保資助政策；積極支持社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等條件納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，為參保人員提供多元化的醫(yī)療保障服務(wù)；以提高全縣人民健康為目標(biāo)，以解決危害健康的主要問題為重點(diǎn)，藥品帶量采購、支付方式改革、“兩病”門診保障等工作全方位開展，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)改革期間業(yè)務(wù)運(yùn)行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇基本保障，得到了上級(jí)的充分肯定，為制定“十四五”發(fā)展規(guī)劃打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大
“十三五”時(shí)期，醫(yī)療保障經(jīng)歷了新農(nóng)合、居民醫(yī)保到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的轉(zhuǎn)變歷程。
1.參保覆蓋面：2016年全縣城鎮(zhèn)職工參保11502人，城鎮(zhèn)居民參保26733人，新農(nóng)合參保186272人，參保總?cè)藬?shù)為224507人。參加生育保險(xiǎn)7357人；按照省市安排，2020年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2020年全縣城鎮(zhèn)職工參保11712人，城鄉(xiāng)居民參保201489人，參?？?cè)藬?shù)為213201人。參加生育保險(xiǎn)7656人。
2.籌資水平：2016年我縣新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為570元，其中個(gè)人繳費(fèi)130元，政府補(bǔ)助440元，共計(jì)征收10449.72萬元。職工醫(yī)?；鹫魇?600.13萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫魇?209.66萬元，當(dāng)年基金共計(jì)征收15259.51萬元；2020年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為800元，其中個(gè)人繳費(fèi)250元，政府補(bǔ)助550元，共計(jì)征收16119.12萬元。職工醫(yī)?；鹫魇?019.01萬元，當(dāng)年基金共計(jì)征22138.13萬元。
3.基金支出規(guī)模：2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出2952.65萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬С?71.45萬元，新農(nóng)合支出10790.17萬元，當(dāng)年共計(jì)支出14714.27萬元。生育保險(xiǎn)基金支出71.45萬元；2020年全縣城鎮(zhèn)職工基金支出4499.14萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出13831.78萬元，當(dāng)年共計(jì)支出18330.92萬元。生育保險(xiǎn)基金支出74.08萬元。
二、醫(yī)保制度不斷完善
“十三五”期間，進(jìn)一步完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，穩(wěn)步提高保障水平，努力減輕重大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從4萬元調(diào)整至6萬元，大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高救助封頂線從8萬元調(diào)整至40萬元，制定出臺(tái)了《平利縣機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法（試行）》，多措并舉大幅提升了職工就醫(yī)報(bào)銷保障水平。
按照《安康市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》，從2020年1月1日起，生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，將在職職工生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工醫(yī)保征收，增加孕產(chǎn)婦800元產(chǎn)前檢查費(fèi)，定額生育醫(yī)療費(fèi)通過職工醫(yī)保信息系統(tǒng)“一站式”結(jié)算。
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度不斷健全，初步實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合?！笆濉逼陂g，先后轉(zhuǎn)發(fā)了《安康市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》《安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌辦法實(shí)施細(xì)則》《安康市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》等制度。按照省市統(tǒng)一安排，順利完成了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策和信息系統(tǒng)整合，從2020年1月1日起按整合后統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行。
加強(qiáng)制度建設(shè)。在專題調(diào)研、充分探討的基礎(chǔ)上，相繼制定并印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行管理工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作的通知》《關(guān)于印發(fā)“掛床住院”解釋的通知》《平利縣城鄉(xiāng)居民慢特病病種及判定標(biāo)準(zhǔn)》《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的通知》，并成立了由19人組成的醫(yī)療保障專家技術(shù)組，通過一系列制度的建立，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保工作奠定了基礎(chǔ)。
三、醫(yī)保扶貧成效顯著
“十三五”期間，我縣全力做好醫(yī)保扶貧工作，緊緊圍繞決不讓一名貧困群眾“因病致貧、因病返貧”這一目標(biāo)，精準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”、縣內(nèi)“一站式”醫(yī)療保障政策執(zhí)行到位，“三重保障”后報(bào)銷比例均達(dá)到80%以上，建立了重點(diǎn)戶住院監(jiān)測(cè)臺(tái)賬，有效解決了貧困人口因病返貧問題。按時(shí)完成了項(xiàng)目信息錄入工作，全縣“兩不愁三保障”中“基本醫(yī)療有保障”得到了全面落實(shí)?？h醫(yī)保局被市委、市政府授予“全市脫貧攻堅(jiān)工作先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號(hào)，記二等功。
1.全面落實(shí)參保資助政策?！笆濉币詠?，始終堅(jiān)持把建檔立卡貧困人口100%參保作為醫(yī)保扶貧的底線任務(wù)，會(huì)同扶貧部門、組織鎮(zhèn)村干部逐村、逐戶、逐人核實(shí)參保狀態(tài)，及時(shí)登記信息，做好身份標(biāo)識(shí)，做到“四個(gè)不漏”，即：鎮(zhèn)不漏村、村不漏組、組不漏戶、戶不漏人，織牢參保網(wǎng)，確保建檔立卡貧困人口和“邊緣戶”全部參保繳費(fèi)。2020年全縣60165名建檔立卡貧困人員一個(gè)不漏，全員參保。組建醫(yī)保政策宣講團(tuán)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)，積極將貧困人口參保及住院報(bào)銷傾斜政策、分級(jí)診療政策、“先診療后付費(fèi)”政策、門診慢性病辦理等政策進(jìn)行宣傳，打通醫(yī)保政策“最后一公里”，不斷提升政策知曉率和滿意度。
2.精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)保報(bào)銷政策。全面落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障政策,建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)三重保障后政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例控制在80%—85%。建立了重點(diǎn)戶住院監(jiān)測(cè)臺(tái)賬，有效解決了貧困人口因病返貧問題?？h域內(nèi)貧困人口住院結(jié)算全部實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，方便群眾就醫(yī)。按時(shí)完成2016至2019年項(xiàng)目信息錄入工作，建立“三重保障”定期反饋機(jī)制，對(duì)患者經(jīng)過“三重保障”報(bào)銷疑似未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的予以補(bǔ)齊，同時(shí)堅(jiān)決防止出現(xiàn)過渡保障問題。
3.逐步完善醫(yī)保扶貧制度。按照省市相關(guān)政策規(guī)定，逐步完善貧困群眾健康扶貧傾斜政策，積極減輕貧困人口個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2017年，我縣農(nóng)村貧困人口在縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行限額內(nèi)合規(guī)費(fèi)用全報(bào)銷。2018年，全縣建檔立卡貧困戶新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，住院報(bào)銷封頂線22.5萬/人/年，大病保險(xiǎn)起付線由1萬元下調(diào)到3000元，住院費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)3000元以上的，實(shí)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)助，封頂線30萬/人/年。2019年調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，將補(bǔ)充醫(yī)療保障納入醫(yī)療救助，實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”政策，繼續(xù)落實(shí)符合分級(jí)診療規(guī)范的參合建檔立卡貧困人口住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)、確保貧困群眾住院政策內(nèi)報(bào)銷比例不低于80%。門診特殊慢性病年度報(bào)銷封頂線提高20%等傾斜政策。2019年8月1日起，貧困人口大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整為5000元，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線，住院報(bào)銷政策內(nèi)費(fèi)用調(diào)至80%-85%。2020年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，城鄉(xiāng)居民自此享受基本無差別的基本醫(yī)療保障。為切實(shí)鞏固脫貧攻堅(jiān)成效，制定了《建立防止返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警和幫扶機(jī)制實(shí)施方案》,建立了《行業(yè)部門動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)返貧風(fēng)險(xiǎn)戶線索反饋核查臺(tái)賬》，常態(tài)化開展監(jiān)測(cè)預(yù)警和動(dòng)態(tài)幫扶，防止返貧和新增貧困人口。
四、穩(wěn)步推進(jìn)支付方式改革
一是按照市上統(tǒng)一要求嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的“三大”目錄，及時(shí)更新醫(yī)保系統(tǒng)，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好目錄的維護(hù)和對(duì)應(yīng)，按照操作規(guī)程和政策規(guī)定審核目錄對(duì)應(yīng)項(xiàng)目。
二是大力推動(dòng)“4+7”試點(diǎn)擴(kuò)圍工作。全面落實(shí)《安康市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作方案》，全面執(zhí)行中選藥品價(jià)格。采取經(jīng)辦中心與企業(yè)直接結(jié)算方式推動(dòng)中選藥品和耗材的采用，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦中心簽訂委托支付協(xié)議，年終實(shí)行一次性清算。群眾在縣內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以購買到降價(jià)藥品，大大節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。
三是取消醫(yī)用耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，全縣所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2020年4月1日起取消所有醫(yī)用耗材差價(jià)，按采購價(jià)銷售，同步調(diào)整321項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
四是規(guī)范價(jià)格管理。理清了2011-2020年十年間的11個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策文件的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，梳理匯總、編排印制了《平利縣醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》藍(lán)皮書，進(jìn)一步明確修訂規(guī)范項(xiàng)目53項(xiàng)，取消項(xiàng)目19項(xiàng)（4項(xiàng)合并項(xiàng)目）收費(fèi)，有效治理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂象，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格秩序，提高醫(yī)保基金使用率。
五、加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)
“十三五”期間，我縣不斷推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，讓信息多跑路、讓群眾少跑腿。2018年1月1日正式上線運(yùn)行全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員在省內(nèi)以及跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。推廣應(yīng)用職工大病救助結(jié)算和居民慢性病實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)。按照市上統(tǒng)一安排，從2020年1月1日起，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并按整合后新的醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行。系統(tǒng)集成基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算功能，實(shí)現(xiàn)了慢性病、門診統(tǒng)籌、兩病用藥系統(tǒng)結(jié)算。全縣接入信息系統(tǒng)并正常使用的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、民營(yíng)醫(yī)院2家、鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家、村衛(wèi)生室166家。
加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。主動(dòng)對(duì)接衛(wèi)健HIS系統(tǒng)，確保全縣統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上線正常運(yùn)行，逐步完成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的上線運(yùn)行。積極同協(xié)作銀行開展縣本級(jí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終端部署、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接入、安裝、調(diào)試等工作，加大宣傳推廣，積極引導(dǎo)參保群眾激活并使用電子醫(yī)保憑證。積極推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼工作，初步建立了縣醫(yī)保部門、經(jīng)辦部門信息維護(hù)、授權(quán)、工作人員信息上傳工作，做好醫(yī)保信息編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)、更新銜接和落地應(yīng)用。
六、深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)
“十三五”期間,先后制定出臺(tái)《平利縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理行動(dòng)方案》《打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)實(shí)施方案》《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，成立了由縣醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門為成員單位的專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，壓實(shí)工作責(zé)任，確保工作落實(shí)，扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。2019年、2020年連續(xù)兩年組織開展了“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”宣傳月活動(dòng)，采取多種形式持續(xù)加強(qiáng)對(duì)打擊欺詐騙保工作宣傳。發(fā)放宣傳彩頁5000余份，張貼宣傳海報(bào)1000余張，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用LED屏長(zhǎng)期滾動(dòng)播出宣傳標(biāo)語及舉報(bào)電話，分鎮(zhèn)召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)及醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)，努力增強(qiáng)人民群眾法治意識(shí)，積極營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。
加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入退出動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，開展定點(diǎn)藥店（診所）刷售生活用品專項(xiàng)整治和打擊欺詐醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)。注重?cái)?shù)據(jù)分析研判，對(duì)住院人數(shù)、均數(shù)費(fèi)用增幅較快的進(jìn)行電話提醒，對(duì)基金流向、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)研判。始終將打擊欺詐騙保作為維護(hù)基金安全的有效手段，穩(wěn)妥有序開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。共約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，限期整改2家，暫停醫(yī)保服務(wù)13家，通報(bào)批評(píng)18家，扣撥醫(yī)?；鸸灿?jì)1100.86萬元，其中：市級(jí)飛行檢查扣款802.68萬元，縣級(jí)檢查、抽查扣款298.18萬元。加強(qiáng)稽核工作，明確從參保單位、參保個(gè)人、兩定機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四個(gè)方面進(jìn)行稽核，規(guī)范了外轉(zhuǎn)住院、外傷住院、兩定機(jī)構(gòu)稽核程序。對(duì)縣外住院患者，通過網(wǎng)絡(luò)查實(shí)醫(yī)院信息后電話聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保科，查實(shí)患者是否住院及票據(jù)真實(shí)性，共電話稽核1100余人次。加強(qiáng)外傷患者核查，掌握第一手資料，提前防止篡改證據(jù)、套取醫(yī)?；饐栴}發(fā)生。兩年共稽核260余人次，拒付22人,挽回基金損失50.74余萬元。
七、不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平
“十三五”期間，將行風(fēng)建設(shè)貫穿經(jīng)辦服務(wù)工作始終，在政務(wù)大廳設(shè)立經(jīng)辦窗口，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。為保障農(nóng)村貧困人口獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2018年我縣縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算達(dá)100%，2019年安康市中心醫(yī)院、安康市中醫(yī)院、安康市婦幼保健院、安康市人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。嚴(yán)格落實(shí)縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先診療后付費(fèi)”要求，及時(shí)方便貧困群眾入院治療。
不斷深化“放管服”改革，全面梳理政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，證明材料和手續(xù)能減盡減，規(guī)范轉(zhuǎn)診省外就醫(yī)辦理流程和備案手續(xù)。認(rèn)真落實(shí)異地就診直接結(jié)算政策，推行電話備案、網(wǎng)上備案等備案方式，拓寬異地就醫(yī)備案渠道。及時(shí)撥付異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用，提高了異地就醫(yī)直接結(jié)算率。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的歷史欠賬予以清算。及時(shí)解決來訪群眾的合理訴求、化解來訪群眾的不合理要求，做到“事事有回音、件件有答復(fù)”。積極配合網(wǎng)信辦、行政審批局、信訪局做好網(wǎng)絡(luò)輿情處置。積極配合退役軍人事務(wù)局做好退役軍人醫(yī)保接續(xù)和參保繳費(fèi)服務(wù)工作。
認(rèn)真落實(shí)有關(guān)群眾辦事“只進(jìn)一扇門”、“只跑一趟路”的辦結(jié)要求，全面推行首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制、限時(shí)辦結(jié)制、一次性告知制、責(zé)任追究制等制度的落實(shí)；積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。認(rèn)真落實(shí)窗口服務(wù)規(guī)范，從服務(wù)語言、服務(wù)態(tài)度、行為舉止、服務(wù)著裝及儀容儀表、服務(wù)質(zhì)量和能力要求等方面嚴(yán)格管理，全面提升服務(wù)質(zhì)量，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)保服務(wù)窗口2019和2020年連續(xù)兩年獲得“優(yōu)秀紅旗窗口”稱號(hào)，1人被評(píng)為“優(yōu)秀服務(wù)之星”。
2020年新冠疫情發(fā)生后，在縣委、縣政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，迅速反應(yīng)、積極應(yīng)對(duì)，迅速吹響疫情防控“集結(jié)號(hào)”，按照國(guó)家醫(yī)保局提出的“兩個(gè)確保”要求，緊急預(yù)撥縣醫(yī)院150萬元、縣中醫(yī)院50萬元專項(xiàng)醫(yī)?；穑行Ь徑饬酸t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷壓力。擴(kuò)大醫(yī)保支付藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，推行“互聯(lián)網(wǎng)+經(jīng)辦服務(wù)”，延長(zhǎng)參保繳費(fèi)時(shí)限，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)騰出精力、放開手腳、全力救治患者提供保障。動(dòng)員定點(diǎn)藥店投入防控工作，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)格落實(shí)省市有關(guān)疫情防控有關(guān)醫(yī)保政策，做到結(jié)算及時(shí)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
第二節(jié) 困難與問題
“十三五”期間，我縣醫(yī)保事業(yè)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但根據(jù)全縣近年來醫(yī)療保障工作實(shí)際情況的研究分析，我縣醫(yī)療保障還存在以下問題：
一、基金平衡壓力巨大
2017、2018年原新農(nóng)合基金虧空較大，盡管2020年縣政府下大力氣解決撥付1000萬元填補(bǔ)基金赤字，現(xiàn)在仍然虧空。手術(shù)費(fèi)、藥價(jià)不斷增長(zhǎng)，而繳費(fèi)按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收繳，人們對(duì)醫(yī)療治病的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)際收繳基金的能力，保持基金平衡矛盾突出、任務(wù)重、壓力大。
二、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥現(xiàn)象仍然存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不到位、不規(guī)范，住院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，存在小病大治，小病大養(yǎng)、掛床住院現(xiàn)象；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行價(jià)格政策不嚴(yán)，亂收費(fèi)、分解收費(fèi)現(xiàn)象比較普遍。新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，極大加快了醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)速度，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用不斷攀升。這些突出問題具有很大的隱蔽性和不可預(yù)測(cè)性，目前還沒有一套行之有效的“有病即治、醫(yī)而不濫、管而不死”的制約辦法。因此醫(yī)療保障基金安全形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。
三、新醫(yī)療改革推進(jìn)緩慢
就我縣目前情況看，按病種付費(fèi)尚未全面推開，部分醫(yī)院實(shí)施的病種少、病例少；醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接、疾病診斷和手術(shù)操作編碼、病歷建檔等基礎(chǔ)工作薄弱，距實(shí)施DRG（一種以疾病診斷為主要分類軸、將住院病人進(jìn)行分類和分組的方法，根據(jù)住院病人患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法以及病人個(gè)體特征、合并癥、并發(fā)癥、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為不同的“疾病診斷相關(guān)組”，并以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等）付費(fèi)的基礎(chǔ)條件有一定的差距；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家?guī)Я克幮导姓胁晒ぷ鞣e極性不高；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)降價(jià)與醫(yī)保支付、藥品目錄、藥品零加成與藥械招標(biāo)采購改革等在政策銜接、推進(jìn)步驟、具體措施等方面還需進(jìn)一步協(xié)調(diào)完善。我縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在門診、處方、檢查、醫(yī)保核算、報(bào)銷流程上不統(tǒng)一、不規(guī)范，給全面落實(shí)醫(yī)保政策帶來一定的執(zhí)行難度。
四、不同的醫(yī)療觀念產(chǎn)生一定的負(fù)面影響
平利屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，不正確的醫(yī)療觀念造成隱性基金浪費(fèi)。農(nóng)村仍然存在小病不吃藥、大病不住院現(xiàn)象，相反城鎮(zhèn)卻存在小病大治、大病久治的現(xiàn)象。兩種傾向、兩個(gè)極端成為兩個(gè)難點(diǎn)，前者小病拖成大病，后者無病醫(yī)成有病，對(duì)提高醫(yī)療基金使用效率、杜絕減少基金不必要浪費(fèi)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，要實(shí)現(xiàn)適度醫(yī)療、病有所醫(yī)的目標(biāo)需要做大量醫(yī)改政策宣傳教育工作，制定切實(shí)可行的實(shí)施措施。
五、基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟待健全
平利縣級(jí)醫(yī)保部門組建成立后，承擔(dān)全縣23萬余人的醫(yī)療保障職責(zé)，工作量大面廣，人員嚴(yán)重不足，監(jiān)管經(jīng)辦力量薄弱，“小馬拉大車”超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，不適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)辦服務(wù)工作需求。各鎮(zhèn)、社區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記工作仍存在無專門的經(jīng)辦窗口和經(jīng)辦人員，農(nóng)村缺乏專人管理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，“最后一公里”在群眾服務(wù)、患者就醫(yī)、藥費(fèi)報(bào)銷等方面成為空檔，勢(shì)必對(duì)全面落實(shí)新醫(yī)保政策帶來一定的影響。這些矛盾和問題，也正是“十四五”期間工作的著力點(diǎn)，需要縣鎮(zhèn)村共同努力去解決，從而推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
第三節(jié) 面臨的挑戰(zhàn)
一、全面落實(shí)“新醫(yī)改”政策任務(wù)艱巨
目前全縣“新醫(yī)改”并沒有完全實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療保障制度還不完全適應(yīng)全面提升健康保障水平的要求，與“健康平利”建設(shè)目標(biāo)還存在很大距離。2020年春節(jié)集中爆發(fā)并延續(xù)至今的大規(guī)?！靶鹿诜窝住币咔椋M(jìn)一步暴露了醫(yī)療保障方面的短板。主要表現(xiàn)在基層醫(yī)改推進(jìn)力度滯后，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保未統(tǒng)籌推進(jìn)；基本藥物制度需要進(jìn)一步健全；總額預(yù)算尚未啟動(dòng)，超支分擔(dān)、結(jié)余留用的分配政策尚未執(zhí)行；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待大力提升，信息化建設(shè)全覆蓋有差距，使用操作不熟練；鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足，年齡老化，結(jié)構(gòu)不合理，收入偏低，待遇保障及養(yǎng)老不完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管力度明顯不足等問題?！靶箩t(yī)改”政策在廣大城鄉(xiāng)全面落地生根還需做大量工作，任務(wù)十分艱巨。
二、基金收支差距仍然是主要矛盾
自2007年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施以來，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)從每年10元增加到2020年的280元，中省市縣配套標(biāo)準(zhǔn)從每人每年20元增加到550元，籌資標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)了28倍，但是醫(yī)保待遇年度增加不明顯甚至未增加。2020年由于藥品分類報(bào)銷和起付線調(diào)整等方面原因，醫(yī)保待遇降低較為明顯，這嚴(yán)重影響了群眾對(duì)醫(yī)保政策的滿意度，如何解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)過快，異地就醫(yī)報(bào)銷程序繁瑣，控制費(fèi)用增長(zhǎng)措施有限等問題，其工作量大，涉及面寬，需要由縣級(jí)政府及財(cái)政部門、醫(yī)保等部門共同發(fā)力。
第四節(jié) 歷史機(jī)遇
一、新型社會(huì)保障體系建設(shè)為醫(yī)療保障提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)
“十三五”期間社會(huì)保障體系不斷完善，而醫(yī)療保障事業(yè)在整個(gè)社會(huì)保障體系中占有重要位置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了有利條件，隨著醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，全民對(duì)于醫(yī)療保障享有更高水平、更高質(zhì)量的美好愿望逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。國(guó)家醫(yī)療保障的制度模式、體制和機(jī)制進(jìn)行改革，我縣成立了醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，將此項(xiàng)工作納入政府工作的大棋盤中，為醫(yī)療保障事業(yè)提供了組織領(lǐng)導(dǎo)保證，創(chuàng)造了良好地發(fā)展環(huán)境和歷史機(jī)遇，有助于提高醫(yī)保的管理服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)改深化和醫(yī)藥市場(chǎng)的規(guī)范和有序發(fā)展。
二、“新醫(yī)改”政策指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的方向
2020年2月25日黨中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了“1+4+2”的總體改革框架，指明醫(yī)療保障事業(yè)下一步的發(fā)展思路。中省要求力爭(zhēng)到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系；健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管機(jī)制；完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)支撐。安康市從2020年1月1日起推行落實(shí)了市級(jí)統(tǒng)籌，制定出臺(tái)了市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案和實(shí)施細(xì)則，初步健立了多層次醫(yī)療保障體系，為推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展提供較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，為落實(shí)“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
三、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)造了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展新模式
2015年3月30日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，明確提出積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。2019年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)
+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，從國(guó)家層面部署了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”工作，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了新模式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以充分發(fā)揮數(shù)字技術(shù)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、慢病管理行業(yè)的領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，助力醫(yī)保部門開展智能監(jiān)管。2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)保局正式宣告按病種付費(fèi)（DRGs）的試點(diǎn)工作將在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于普通患者來說，一些疾病的診療費(fèi)用有望得到進(jìn)一步合理降低，過度醫(yī)療的情況將被進(jìn)一步限制，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院方提出了更高的精細(xì)化管理要求?！笆奈濉逼陂g，要以重點(diǎn)人群為重點(diǎn)，從預(yù)防、診斷、治療、慢病管理、健康促進(jìn)等多環(huán)節(jié)、全過程，探索數(shù)字化的慢病管理服務(wù)，著力提高參保人的健康水平，全力打通網(wǎng)上看病就醫(yī)的“最后一公里”。
四、橫向聯(lián)動(dòng)政策促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)全方位發(fā)展
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，近年來出臺(tái)了一系列政策措施，不斷深化改革、改善辦醫(yī)環(huán)境。2019年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，我縣先后將兩家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，有力補(bǔ)充了我縣醫(yī)療服務(wù)空白。基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，將更多符合條件的社會(huì)辦醫(yī)納入定點(diǎn)落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理、建立健全信用體系、發(fā)揮行業(yè)組織自律作用等措施。強(qiáng)調(diào)審批應(yīng)減盡減，清理妨礙公平競(jìng)爭(zhēng)各種規(guī)定做法，為多元化醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供政策支持。實(shí)施“非禁即入”戰(zhàn)略，讓醫(yī)療服務(wù)行為回歸正常，實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)化管理，促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)公平準(zhǔn)入、按規(guī)退出，助推醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制的建立，積極開展按病種付費(fèi)管理，為我縣醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展解決了重點(diǎn)難點(diǎn)問題，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。
第二章 “十四五”指導(dǎo)思想和奮斗目標(biāo)
第五節(jié) 總體思路
“十四五”（2021-2025年）是在全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)之后，乘勢(shì)而上開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年。“十四五”期間，是平利縣建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，又是全縣醫(yī)療保障事業(yè)全面啟程、整體發(fā)力的第一個(gè)五年。我們應(yīng)把握新情況、適應(yīng)新形勢(shì)，抓住新機(jī)遇，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，推進(jìn)醫(yī)療保障能力和水平全面提升，讓廣大人民群眾共享改革成果。我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持“3235”工作思路，即堅(jiān)持“全覆蓋、?；?、可持續(xù)”的三個(gè)原則，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)，緊緊圍繞“強(qiáng)化基金監(jiān)管和提升經(jīng)辦服務(wù)”兩大主題，處理好“人民健康、醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)?？沙掷m(xù)”的三者關(guān)系，以“參保擴(kuò)面、支付方式改革、風(fēng)險(xiǎn)管控、完善信息系統(tǒng)、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)”五個(gè)工作重點(diǎn)，建設(shè)人民滿意的醫(yī)保。一是做好參保繳費(fèi)工作，建立完善稅務(wù)醫(yī)保部門互聯(lián)互通協(xié)調(diào)機(jī)制，地方政府主抓、稅務(wù)主責(zé)、部門配合、應(yīng)保盡保；二是深化支付方式改革，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制下的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)醫(yī)保支付機(jī)制；三是加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，檢查監(jiān)督常態(tài)化，檢查手段智慧化，檢查程序法治化；四是建設(shè)智慧醫(yī)保，加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保信息與醫(yī)院的信息互聯(lián)互通，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能審核和智能監(jiān)控，做到提前預(yù)警，風(fēng)險(xiǎn)可控，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，更加方便參保人群的就醫(yī)購藥；五是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升人員綜合素質(zhì)。圍繞建設(shè)健康平利，完善健康細(xì)胞示范建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)“十四五”
醫(yī)療保障的奮斗目標(biāo)！
第六節(jié) 基本原則
一、應(yīng)保盡保、保障基本
認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于《加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)）文件?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，從“廣覆蓋”走向“全覆蓋”，從“制度全覆蓋”走向“人群全覆蓋”。我們必須把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在第一位，讓各類人群均有享受醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)，針對(duì)低收入群體、靈活就業(yè)人員等參保困難群體，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，提升醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，努力消除城鄉(xiāng)居民參保死角，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。
二、促進(jìn)公平、筑牢底線
強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，將醫(yī)保改革和發(fā)展作為重要的民生工程，既要突出保障基本，做好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的民生建設(shè)，又要引導(dǎo)人民群眾合理預(yù)期，不吊高群眾口味，堅(jiān)決糾正過度保障行為。一方面要穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平，與人民群眾的美好生活需求和共同富裕目標(biāo)相一致。科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。完善醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制，建立醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制。另一方面，做好防止因病返貧致貧常態(tài)化監(jiān)測(cè)工作，有效銜接鄉(xiāng)村振興，筑牢醫(yī)療保障兜底性扶貧底線，做到盡力而為，量力而行。
三、治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效
2020年12月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自2021年5月1日起執(zhí)行?！稐l例》堅(jiān)持以人民健康為中心，確定醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)?；穑岣叻?wù)質(zhì)量，要求加強(qiáng)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)療文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對(duì)違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。我縣要在強(qiáng)化政府保障和改善民生主體責(zé)任基礎(chǔ)上，引導(dǎo)市場(chǎng)發(fā)揮資源配置的決定性作用，突出資源整合、共建共享，提高政府的服務(wù)效率，增強(qiáng)醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。明確醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、財(cái)政等部門醫(yī)療保障主體責(zé)任，相互協(xié)調(diào)、互相補(bǔ)充、各司其職，形成全社會(huì)協(xié)同推進(jìn)的良好格局。
四、深化改革、統(tǒng)籌規(guī)劃
圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設(shè)目標(biāo)，發(fā)揮縣醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設(shè)、組織協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌推進(jìn)全縣醫(yī)療保障改革工作。運(yùn)用新理念、新機(jī)制、新方法、新技術(shù)提升醫(yī)保治理能力和水平，推動(dòng)醫(yī)療保障各相關(guān)主體與不同項(xiàng)目之間的協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元主體相互補(bǔ)充、協(xié)同參與，促進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障的融合發(fā)展。同時(shí)要把握改革節(jié)奏、力度，處理好社會(huì)穩(wěn)定、收入增長(zhǎng)、藥費(fèi)支出的關(guān)系。準(zhǔn)確把握現(xiàn)狀，深刻剖析癥結(jié)，深化藥品集中采購和使用、治理高值醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
五、加強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)
管理和服務(wù)不是對(duì)立的，而是辯證統(tǒng)一的，寓管理于服務(wù)之中。堅(jiān)持一手抓基金安全監(jiān)管，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制建設(shè)，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩?、有效使用；一手抓服務(wù)質(zhì)量提升，堅(jiān)持以人民為中心的服務(wù)理念，落實(shí)保障待遇、規(guī)范服務(wù)事項(xiàng)、強(qiáng)化窗口管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。以群眾滿意度作為衡量工作的標(biāo)準(zhǔn)，千方百計(jì)把服務(wù)流程設(shè)計(jì)得更方便，把管理變得更加人性化，盡量讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，積極擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍。允許各類為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以及門診部、診所、醫(yī)務(wù)所(室)等機(jī)構(gòu))申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍，執(zhí)行物價(jià)部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格管理辦法，建立規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)務(wù)管理制度，管理人員及醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，凡具備醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理要求的基本條件，及時(shí)向社會(huì)公布取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，供參保人員選擇。
第七節(jié)? 規(guī)劃目標(biāo)
一、完善各項(xiàng)醫(yī)保制度
樹立“以人民健康為中心”的工作理念，綜合考慮未來五年全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)和條件，“十四五”期間我縣醫(yī)療保障事業(yè)的總體目標(biāo)是：建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制，促使醫(yī)?；鸱€(wěn)步增加；采用以總額付費(fèi)為主的多元化支付方式改革，完善基本醫(yī)療、醫(yī)療救助各項(xiàng)醫(yī)保制度，進(jìn)一步提高保障水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)保對(duì)象支付比例逐年增加；不斷完善體制改革，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本控制機(jī)制、建立醫(yī)?；鹩行褂煤惋L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平；全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼；對(duì)特困救助供養(yǎng)人員給予全額資助；對(duì)于最低生活保障家庭成員給予定額資助；患有重大疾病、慢性病需要長(zhǎng)期門診治療的，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；建立高效有序的衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)全縣醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)健康、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)建設(shè)“健康平利”戰(zhàn)略目標(biāo)。
二、抓好基金運(yùn)行管理
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，確保醫(yī)?；鸢踩⑹罩胶馐轻t(yī)保部門的首要職責(zé)，要把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管列入醫(yī)保部門首要政治任務(wù)，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲罰，提高醫(yī)保基金的安全性和有效性。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》監(jiān)督管理全縣醫(yī)療保障基金，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制。系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)?；鹬卫?，到2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查覆蓋率達(dá)到100%，醫(yī)?；鹬С鲈龇刂圃?0%以內(nèi)。
三、擴(kuò)面參保全覆蓋
提高保障水平，減輕群眾負(fù)擔(dān)。根據(jù)省市政策規(guī)定，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，逐步提高政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例、擴(kuò)大門診費(fèi)用報(bào)銷范圍。到2025年全縣城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)95%以上，住院報(bào)銷比例和門診報(bào)銷比例達(dá)到政策規(guī)定的范圍。建立與平利縣情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，加大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防范力度，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。
四、建立長(zhǎng)效保障體系
“十四五”期間，健全醫(yī)療保障體系，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋不同群體，構(gòu)成基本醫(yī)療保障體系的主層次；繼續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的政策銜接；建立醫(yī)療救助長(zhǎng)效機(jī)制，逐步擴(kuò)大救助范圍，提高救助幅度，形成精準(zhǔn)施策、分類管理、分檔救助的政策體系；推進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求。到2025年醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，健全醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持以人民健康為中心，探索建立適應(yīng)我縣情況的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。
五、推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算
建立和完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行體系，異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員全部納入范圍。重點(diǎn)解決農(nóng)民工流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障問題，跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，探索異地就醫(yī)就地結(jié)算的辦法。不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)種類，在實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，將門診特殊疾病、門診大病和門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務(wù)納入省內(nèi)或跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶普通門診和藥店購藥省內(nèi)或跨省結(jié)算。
六、推行復(fù)合付費(fèi)方式
全面執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理，綜合考慮物價(jià)水平、醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)和支付標(biāo)準(zhǔn)。健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。合理科學(xué)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)院積極開展病種付費(fèi)。穩(wěn)步推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，建立以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效評(píng)價(jià)體系。精神類疾病、住院康復(fù)等長(zhǎng)期慢性病實(shí)行按床日付費(fèi)，全面推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
七、建立統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)
根據(jù)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃及國(guó)家、省醫(yī)療保障統(tǒng)一平臺(tái)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、安康市醫(yī)保局“十四五”重點(diǎn)工作規(guī)劃，按照“平穩(wěn)過渡、急用為先、分步實(shí)施”的指導(dǎo)原則，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保應(yīng)用，搭建平利醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)。針對(duì)參保單位、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類參保人員、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)和流通企業(yè)等通過建立統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)震懾違規(guī)、欺詐騙保、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品、商業(yè)賄賂、價(jià)格欺詐、價(jià)格壟斷以及偽造、虛開發(fā)票和票據(jù)等違法違規(guī)行為，進(jìn)行統(tǒng)一的信息化管理。到2025年醫(yī)療保障服務(wù)體系的自動(dòng)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化全面提升，讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
第八節(jié) 工作重點(diǎn)
（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1.落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策，按照覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”要求，不折不扣落實(shí)政策。在縣域內(nèi)繼續(xù)執(zhí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，推動(dòng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
2.健全大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。按照安康市醫(yī)療保障局大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，采取降低起付線、提高報(bào)銷比例、取消封頂線等政策措施，調(diào)整補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大傾斜力度，明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
3.落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對(duì)患者重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障作用。貫徹落實(shí)《陜西省醫(yī)療救助管理辦法》，將特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、低收入救助對(duì)象、特定救助對(duì)象納入門診救助、基本住院救助和重特大疾病救助。嚴(yán)格按照安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暨大病保險(xiǎn)政策的報(bào)銷比例報(bào)銷，結(jié)合省、市政策規(guī)定，細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。
4.執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理政策。根據(jù)國(guó)家、省市統(tǒng)一部署，貫徹落實(shí)醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整政策，做好各項(xiàng)政策落實(shí)，尤其是治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。
（二）加強(qiáng)基金預(yù)算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
1.建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，遵守醫(yī)保基金籌資的基本原則，發(fā)掘更多的籌資來源和籌資對(duì)象，爭(zhēng)取群眾繳費(fèi)參保全覆蓋，配套資金及時(shí)到位，積極完成上級(jí)下達(dá)的籌資目標(biāo)任務(wù)。
2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理和運(yùn)行分析。健全完善縣醫(yī)保基金運(yùn)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)制度，做好基金運(yùn)行分析。進(jìn)一步完善醫(yī)保基金預(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算在基金管理中的核心地位，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。
3.加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立監(jiān)測(cè)預(yù)警信息動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，確保監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)全面化解；建立基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估制度，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，構(gòu)建多部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、齊抓共管、信息共享、結(jié)果共用的工作機(jī)制,強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管水平，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
（三）持續(xù)深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革
1.深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)總額控制下的按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。規(guī)范醫(yī)保總額控制、病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式，健全完善以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。積極推進(jìn)按病種付費(fèi)，全面落實(shí)居民119個(gè)、職工111個(gè)單病種付費(fèi)規(guī)定。
2.做好藥品集中采購和試點(diǎn)擴(kuò)圍工作。落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付、墊付等保障措施，按時(shí)完成采購任務(wù)，確保群眾真正受益，讓改革成果惠及廣大群眾。
3.規(guī)范門診“兩病”和門診慢特病管理。對(duì)全縣城鄉(xiāng)居民“兩病”和門診慢特病人員進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，建立臺(tái)賬。做好門診特殊慢病篩查、鑒定和辦證工作。協(xié)調(diào)配合衛(wèi)健部門指導(dǎo)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“兩病”和門診慢特病管理，做到科學(xué)治療，使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
（四）努力提升基金監(jiān)管能力
1.加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。加強(qiáng)縣鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員素質(zhì)和抓落實(shí)的本領(lǐng)，進(jìn)一步提升參保單位、群眾獲得感和滿意度。
2.持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。對(duì)檢查出欺詐騙保行為實(shí)行“零容忍”，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。
3.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員醫(yī)保信用管理機(jī)制，積極推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，健全完善退出機(jī)制。
4.加強(qiáng)依法行政、依法管理能力。國(guó)家醫(yī)保局相繼制定并發(fā)布了醫(yī)?；舅幤纺夸?、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法（即1、2、3號(hào)令），標(biāo)志著醫(yī)保法治建設(shè)進(jìn)程在加快，要嚴(yán)格按照中、省、市規(guī)定的執(zhí)法目錄，加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，提高醫(yī)保管理水平。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議執(zhí)行力。加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督檢查，依法行政、亮證執(zhí)法，用好兩隨機(jī)一公開等檢查方法，用足用好協(xié)議管理、行政處罰等懲處手段。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法行為，提高依法行政能力。
（五）持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平
1.加強(qiáng)鎮(zhèn)村醫(yī)保組織體系建設(shè)。建立健全從縣到鎮(zhèn)村“雙線兩員”醫(yī)保組織管理體系，“雙線”是：一條線是：縣醫(yī)保局→各鎮(zhèn)黨委、政府→鎮(zhèn)社保站→村委會(huì)。另一條線是：縣醫(yī)保局→縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→各鎮(zhèn)衛(wèi)生院→村衛(wèi)生室?！皟蓡T”是：醫(yī)保政策宣傳監(jiān)督管理員（鎮(zhèn)社保站工作人員、駐村隊(duì)伍等）、醫(yī)保政策執(zhí)行宣傳員（縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、村醫(yī)），將醫(yī)保管理的觸角延伸到村，兩條線協(xié)同推進(jìn)，通力協(xié)作，全面落實(shí)醫(yī)保政策，加強(qiáng)醫(yī)保管理。
2.深化“放管服”改革。全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，科學(xué)編制辦事指南，創(chuàng)新便民服務(wù)舉措，推行使用文明用語，標(biāo)準(zhǔn)化開展政務(wù)服務(wù)。
3.推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)和業(yè)務(wù)辦理模式改革，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，開通微信公眾號(hào)和手機(jī)APP端的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)信息查詢、消費(fèi)推送、異地就醫(yī)備案等服務(wù)，對(duì)各類審核、審批、準(zhǔn)入、備案等事項(xiàng)實(shí)行全領(lǐng)域、全流程的“網(wǎng)上辦理”，實(shí)現(xiàn)“線上辦、一次辦、即時(shí)辦”，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端，提供“不見面、零距離”服務(wù)。
4.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。加大醫(yī)保電子憑證推廣使用宣傳力度，開展多層次宣傳，引導(dǎo)參保群眾完成醫(yī)保電子憑證激活。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保編碼工作，按照省、市醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)，依次做好醫(yī)保業(yè)務(wù)、結(jié)算病種、診療項(xiàng)目等業(yè)務(wù)編碼維護(hù)和對(duì)標(biāo)工作，確保業(yè)務(wù)編碼統(tǒng)一、數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確。深入推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算。按照上級(jí)部門的要求，不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)種類，積極推進(jìn)省市門診慢特病互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算流程。
（六）健全應(yīng)急保障機(jī)制
健全應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害、傳染病疫情、安全生產(chǎn)、社會(huì)治安、突發(fā)藥物事件等醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急保障機(jī)制，按照上級(jí)要求，即時(shí)調(diào)整醫(yī)保定額、加大支付比例、制定藥品應(yīng)急供應(yīng)等措施，提升醫(yī)療保障應(yīng)急能力。
（七）加強(qiáng)黨的政治建設(shè)，以黨的建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)全縣醫(yī)保工作
1.始終把政治建設(shè)擺在首位。學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和習(xí)近平同志關(guān)于醫(yī)療保障工作重要論述，強(qiáng)化思想引領(lǐng)，提高政治站位。組織開展黨員干部理想信念教育，創(chuàng)新學(xué)習(xí)形式和載體，強(qiáng)化干部隊(duì)伍理論武裝，激勵(lì)廣大黨員干部奮發(fā)有為，譜寫醫(yī)療保障事業(yè)新篇章。
2.加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。夯實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行“一崗雙責(zé)”，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，持之以恒糾正“四風(fēng)”，堅(jiān)決反對(duì)形式主義和官僚主義，切實(shí)為基層減負(fù)。建立并嚴(yán)格執(zhí)行民主決策機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管問責(zé)與激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的監(jiān)督與制約，從嚴(yán)教育管理監(jiān)督黨員干部。
3.持之以恒抓好作風(fēng)建設(shè)。深入學(xué)習(xí)貫徹《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，抓好紀(jì)律教育。從嚴(yán)管理干部，深化運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，抓早抓小，抓細(xì)抓常。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管問責(zé)與激勵(lì)機(jī)制，認(rèn)真排查和防范醫(yī)保工作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，盯住待遇審核、醫(yī)?；饍陡?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店協(xié)議定點(diǎn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，深入開展反腐倡廉警示教育。積極開展精神文明創(chuàng)建，加強(qiáng)服務(wù)窗口管理，鍥而不舍加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。
第九節(jié) 保障措施
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保障是一項(xiàng)業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的政治工作，必須將嚴(yán)守黨的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩貫穿工作的全過程，緊緊抓住“民心”這個(gè)最大的政治，承擔(dān)起醫(yī)療保障工作應(yīng)有的政治責(zé)任。要嚴(yán)格遵守政治規(guī)矩，切實(shí)增強(qiáng)做好醫(yī)保工作的政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，做到知責(zé)于心、擔(dān)責(zé)于身、守責(zé)于行。要始終把講政治擺在首位，始終以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，樹牢“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，不折不扣地貫徹落實(shí)黨委和政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域的重大決策部署，真正把講政治落實(shí)到推動(dòng)醫(yī)療保障改革發(fā)展的方方面面。各級(jí)政府要把醫(yī)療保障工作作為一項(xiàng)全局性工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全責(zé)任制和問責(zé)制，形成部門分工協(xié)作、密切配合、合力推進(jìn)的工作機(jī)制，確保規(guī)劃順利實(shí)施。各鎮(zhèn)要圍繞規(guī)劃的總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)細(xì)化年度任務(wù)，制定工作方案，把規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。要加強(qiáng)醫(yī)療保障工作隊(duì)伍建設(shè)，提升縣鎮(zhèn)醫(yī)療保障干部隊(duì)伍政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保醫(yī)療保障工作各項(xiàng)規(guī)劃措施落到實(shí)處。
二、加強(qiáng)誠信體系建設(shè)
開展基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)，健全完善醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫龋瑢?yán)重違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員納入“黑名單”管理，有效發(fā)揮“黑名單”作用。積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國(guó)家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。推進(jìn)行業(yè)自律,鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設(shè)，提升行業(yè)誠信水平。
三、推進(jìn)綜合監(jiān)管
建立工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭(zhēng)取衛(wèi)健、公安、市監(jiān)、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作,形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度，對(duì)疑似違法違規(guī)案件，積極商請(qǐng)公安、衛(wèi)健、市監(jiān)和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；構(gòu)建醫(yī)療保障監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動(dòng)，建立定期會(huì)商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件的查處工作。
四、加強(qiáng)輿情管理和對(duì)外宣傳
醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，利益涉及面廣、社會(huì)關(guān)注度高、群眾期待強(qiáng)烈，醫(yī)療保障領(lǐng)域潛在大量的風(fēng)險(xiǎn)矛盾，要求我們必須時(shí)刻牢記底線思維，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)療保障制度的公平性。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保政策宣傳解讀，及時(shí)解答和回應(yīng)社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，大力宣傳醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展過程中取得的工作成績(jī)和典型經(jīng)驗(yàn)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。多關(guān)注網(wǎng)站、微博、微信等媒體上出現(xiàn)的輿情，果斷處置各種苗頭性問題，堅(jiān)決遏制“黑天鵝”“灰犀?！笔录l(fā)生。要抓緊抓牢信訪維穩(wěn)工作，切實(shí)做好信訪矛盾排查，及時(shí)受理群眾來信來訪，嚴(yán)防發(fā)生規(guī)模性聚集上訪、信訪負(fù)面輿論炒作和個(gè)人極端上訪行為。加大宣傳工作力度,不斷完善輿情應(yīng)對(duì)處置機(jī)制，打造新媒體宣傳陣地，全面?zhèn)鞑テ嚼t(yī)保好聲音。
五、加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)
要突出業(yè)務(wù)能力提升，加大學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，采取專業(yè)培訓(xùn)、以會(huì)代訓(xùn)等形式，形成全員抓學(xué)習(xí)的濃厚氛圍。要增強(qiáng)政策研究能力和執(zhí)行能力，準(zhǔn)確把握上級(jí)精神，不折不扣地貫徹落實(shí)黨委政府的決策部署。要綜合施策，全面提高醫(yī)保干部的政治水平、理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，打造“一專多能”的復(fù)合型人才隊(duì)伍，以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)對(duì)專業(yè)化、信息化、精細(xì)化的要求。求真務(wù)實(shí)、腳踏實(shí)地，一步一個(gè)腳印地確?！笆奈濉币?guī)劃圓滿實(shí)現(xiàn)！
