各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各工作部門及直屬機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
略陽縣人民政府辦公室
2022年2月11日
略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
前??言
習(xí)近平總書記深刻指出：“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”，明確了醫(yī)療保障制度的基本定位。黨的十九大報告明確提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，確定新時代醫(yī)療保障事業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)和重大戰(zhàn)略部署?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對醫(yī)療保障改革發(fā)展作出頂層設(shè)計，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是我們編制醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃的基本遵循。
為推動“十四五”期間我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，我們編制了《略陽縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。編制工作堅持把深入學(xué)習(xí)貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二O三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》以及《略陽縣國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃綱要》和《漢中市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》按照縣委縣政府工作要求，對標(biāo)對表、全面準(zhǔn)確貫徹習(xí)近平總書記兩次來陜考察重要講話和對陜西工作的一系列要求，用“兩個大局”、“新發(fā)展階段”、“新發(fā)展格局”、“新發(fā)展理念”對醫(yī)保工作提出的新要求作為統(tǒng)領(lǐng)，積極應(yīng)對“十四五”期間醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分系列矛盾和問題，提出我縣醫(yī)療保障事業(yè)主要發(fā)展目標(biāo)指標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)，是“十四五”時期指導(dǎo)我縣醫(yī)療保障改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，也是醫(yī)保部門支持我縣奮力譜寫新時代追趕超越新篇章，助力“一立四振興”的行動指南。
第一章??發(fā)展背景
“十三五”前期，我縣醫(yī)療保障工作由人社、衛(wèi)計、民政、發(fā)改部門分別管理，其中基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）三種模式”。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障為市級統(tǒng)籌，由人社部門管理，新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，由衛(wèi)健部門管理，醫(yī)療服務(wù)項目價格由發(fā)改部門管理，醫(yī)療救助由民政部門管理。2019年3月15日，按照黨中央關(guān)于深化機(jī)構(gòu)改革精神，在縣委縣政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，略陽縣縣醫(yī)療保障局掛牌成立。醫(yī)療保障工作從部門分管、政策分立、經(jīng)辦分設(shè)、信息分建進(jìn)入了統(tǒng)籌規(guī)劃、集中管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實(shí)施的新體制。特別是黨的十八大以來，縣醫(yī)療保障局按照新的職能定位要求以構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，逐步理順醫(yī)保管理體制、持續(xù)深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革、出臺系列提升醫(yī)療保障水平的政策規(guī)定，完善了基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸾】悼沙?/font>續(xù)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。
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第一節(jié)??發(fā)展基礎(chǔ)
參保成果持續(xù)鞏固提高。積極實(shí)施全民參保登記計劃，基本建立以稅務(wù)為主體的醫(yī)?；鹫骼U體制。按照分類保障的原則，職工醫(yī)療保險建立了以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為輔的保障體系，城鄉(xiāng)居民以基本醫(yī)療保險為主，大病保險為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為兜底的保障體系。“十三五”末，全縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)16.6萬人，其中，職工醫(yī)保2.5萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保14.1萬人，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例為77％，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例穩(wěn)定在63％，醫(yī)療救助年支出資金1500萬元以上。
基本醫(yī)保制度完成合并整合。按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”要求，2020年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)整合，統(tǒng)一實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)行市級統(tǒng)籌、縣級核算，消除城鄉(xiāng)差別，待遇保障更加公平，基金使用效能進(jìn)一步擴(kuò)大，抗風(fēng)險能力進(jìn)一步增強(qiáng)。按照保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)一體。醫(yī)保待遇更加公平，基金使用效能進(jìn)一步擴(kuò)大，抗風(fēng)險能力進(jìn)一步增強(qiáng)。
醫(yī)療救助制度日臻完善。統(tǒng)一實(shí)行了“城鄉(xiāng)一體”的救助政策和救助標(biāo)準(zhǔn)，并不斷完善政策措施，進(jìn)一步簡化救助程序、優(yōu)化服務(wù)手段、擴(kuò)大救助范圍，逐年提高救助標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌做好醫(yī)療救助資助參保、門診救助、住院（大病）救助“三位一體”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。全面實(shí)現(xiàn)了“一站式”服務(wù)縣、鎮(zhèn)、村全覆蓋，有效解決醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險間信息系統(tǒng)分割，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困戶“一站式”服務(wù)、“一單式”結(jié)算。對因病無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療或因支付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額龐大而陷入困境的城鄉(xiāng)貧困人群，采取只設(shè)救助封頂線，不限病種不設(shè)門檻，并將城鎮(zhèn)低收入、城鄉(xiāng)因病致貧對象全部納入了重特大疾病醫(yī)療救助范圍，最高救助金額由3萬元提高到5萬元。
醫(yī)保制度改革穩(wěn)步深化。實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格和治理高值醫(yī)用耗材改革，全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成政策，破除以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。不斷深化藥品、醫(yī)用耗材招采改革，落實(shí)國家、省級組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作，中選藥品、醫(yī)用耗材價格大幅下降，降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，效果明顯、社會反響強(qiáng)烈。深化支付方式改革，建立總額控制下的按病種、按定額、按床日、按項目付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，通過系列控費(fèi)降費(fèi)政策“組合拳”，群眾的個人負(fù)擔(dān)明顯降低。
基金監(jiān)管不斷規(guī)范加強(qiáng)。建立醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項目錄清單等制度，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，統(tǒng)一協(xié)議文本內(nèi)容，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)國家試點(diǎn)項目，基金監(jiān)管制度體系日趨完善成熟，基金監(jiān)管隊伍體系建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)。始終把基金安全作為首要任務(wù)，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實(shí)現(xiàn)對兩定機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，初步形成了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。
異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)方便快捷。依托全國異地結(jié)算平臺，不斷完善拓展系統(tǒng)功能，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋數(shù)量，簡化異地備案流程，優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，提升異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶門診費(fèi)用直接結(jié)算。
醫(yī)保扶貧如期完成任務(wù)。脫貧攻堅期，嚴(yán)格落實(shí)省、市、縣系列針對貧困入口醫(yī)保扶貧傾斜政策，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口5.93萬人、“邊緣戶”715人全部參加基本醫(yī)保，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到80％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負(fù)擔(dān)。積極探索醫(yī)保扶貧長效機(jī)制，通過預(yù)警監(jiān)測、專項醫(yī)療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費(fèi)用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風(fēng)險。
抗擊疫情取得戰(zhàn)略成果。實(shí)施確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確?！闭?，采取預(yù)撥付醫(yī)?；?/span>980萬元支持抗擊新冠肺炎、及時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等措施，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，使醫(yī)院放心收治、患者安心就醫(yī)。共結(jié)算確診或疑似患者2人次，醫(yī)保支付5萬元。新增新冠病毒核酸和抗體檢測醫(yī)療服務(wù)價格項目，啟動藥品價格應(yīng)急監(jiān)測。
醫(yī)保品牌效應(yīng)深入人心。建設(shè)以網(wǎng)站和微信公眾號為載體的政務(wù)公開和信息傳播平臺，完善信息公開發(fā)布制度、宣傳制度，融合前沿新媒體技術(shù)，增強(qiáng)宣傳工作的多樣性、靈活性、實(shí)效性。及時向社會通報醫(yī)保重大改革舉措;邀請人大代表、政協(xié)委員座談，宣傳醫(yī)保工作成效、爭取各階層支持；開設(shè)解讀政策專欄，回應(yīng)群眾關(guān)注關(guān)切熱點(diǎn);開通政民互動通道，接受社會批評監(jiān)督;完善公眾服務(wù)欄，方便群眾查詢和辦理，“醫(yī)保”成了社會高頻詞，群眾口中暖心話，服務(wù)民生硬品牌。
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第二節(jié)??發(fā)展形勢
把握新機(jī)遇。黨的十八大以來，黨中央把社會保障體系建設(shè)擺上更加突出的位置，習(xí)近平總書記多次對改革完善醫(yī)療保障制度作出重要指示批示，健康中國戰(zhàn)略深入實(shí)施，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了根本遵循。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》印發(fā)實(shí)施，推動我國社會保障體系建設(shè)進(jìn)入快車道，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境，醫(yī)療保障制度體系正朝著成熟定型邁進(jìn)。目前我縣處于打基礎(chǔ)、蓄后勁、促轉(zhuǎn)型實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵階段，現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展初具規(guī)模，冶金礦業(yè)、化工建材、電力能源傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)面臨轉(zhuǎn)型升級;為醫(yī)療保障事業(yè)深度融入全縣國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支撐。
貫徹新理念。以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，以深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，聚焦醫(yī)療保障工作的短板、弱項和發(fā)展方向，順應(yīng)人民對高品質(zhì)生活的期待，適應(yīng)人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕的進(jìn)程。貫徹新發(fā)展理念，核心是堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，不斷推進(jìn)人民群眾醫(yī)療有保障取得新進(jìn)展。
迎接新挑戰(zhàn)。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我縣60歲以上人口占比達(dá)19.2%，高出全國平均水平1個百分點(diǎn)。“十四五”期間，我縣人口老齡化繼續(xù)加劇，對醫(yī)療保障和長期護(hù)理保障的需求持續(xù)上升，職工醫(yī)?；?/font>、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行長期處于緊平衡狀態(tài)。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠肺炎疫情增加了疾病譜的復(fù)雜性、不確定性。新技術(shù)、新藥品在改善群眾健康、助力醫(yī)保治理的同時，客觀上也推動醫(yī)療費(fèi)用上漲。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，基金監(jiān)管的長效機(jī)制需要加快建立，醫(yī)保立法執(zhí)法以及信息化、標(biāo)準(zhǔn)化仍不能更好適應(yīng)改革發(fā)展需求。
服務(wù)新格局。黨的十九屆五中全會明確提出，要構(gòu)建以國內(nèi)大循環(huán)為主體，國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局。對全縣醫(yī)療保障工作而言，要主動適應(yīng)略陽縣外出務(wù)工人口多、人員往來逐步活躍的新就業(yè)形態(tài)，我縣“一立四振興”的新經(jīng)濟(jì)形態(tài)、新產(chǎn)業(yè)模式已形成，醫(yī)保部門將為提供有力保障，取得新成效。
回應(yīng)新期待。當(dāng)前，我縣醫(yī)療保障發(fā)展不平衡，保障不充分，管理不精細(xì)，改革不協(xié)同等難題仍不同程度存在。需要強(qiáng)化問題導(dǎo)向，緊盯老百姓在醫(yī)療保障方面的“急難愁盼”問題、緊盯制約醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展難題的硬骨頭，不斷推進(jìn)改革，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度包容性和適應(yīng)性，在提高管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平上下更大功夫，提升醫(yī)療保障治理效能，推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多樣化需求。
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第二章??總體思路
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第一節(jié)??指導(dǎo)思想
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和縣委縣政府工作要求，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、協(xié)同治理，建立完善科學(xué)合理的動態(tài)調(diào)整長效機(jī)制，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度銜接有序，深入推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)資源優(yōu)化配置，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
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第二節(jié)??基本原則
堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化統(tǒng)籌謀劃，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
堅持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會公平，推進(jìn)共同富裕。
堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)觀念，強(qiáng)化政策集成，統(tǒng)籌推進(jìn)存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進(jìn)供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡，增強(qiáng)改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，提高基金使用效能。
堅持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有質(zhì)量的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，提升信息化水平，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。
堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強(qiáng)社會監(jiān)督，提高治理水平。
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第三節(jié)??發(fā)展目標(biāo)
結(jié)合我縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時期醫(yī)保改革發(fā)展要對標(biāo)“一立四振興”，努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。
建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加規(guī)范。各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，經(jīng)辦服務(wù)更加體現(xiàn)以人為本，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，有效助力社會保障公平。
建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)保法治觀念深入人心。
建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，維護(hù)社會安全和諧。穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”，促進(jìn)醫(yī)保制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)。重視大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高額醫(yī)藥費(fèi)用引發(fā)的社會風(fēng)險。建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固脫貧群眾醫(yī)保獲得感、幸福感。
建設(shè)智慧醫(yī)保。信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，便利性顯著提升，醫(yī)保服務(wù)效能效益更加人性。
建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接。以稅務(wù)部門為主體的醫(yī)保基金征繳體制進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安聯(lián)合打擊欺詐騙保機(jī)制不斷完善。以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。
建設(shè)信用醫(yī)保。持續(xù)完善醫(yī)保信用管理制度，形成完整的對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、服務(wù)對象的行為約束機(jī)制、等級評定機(jī)制、動態(tài)管理機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系管理平臺指標(biāo)體系，暢通信用事件導(dǎo)入路徑，充分發(fā)揮好信用平臺智能化管理作用。
第四節(jié)??主要指標(biāo)
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專欄1 ?“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo) |
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類??別 |
主要指標(biāo) |
2020年 |
2025年 |
指標(biāo)屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保率 |
>95 |
>95 |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） |
2.16 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平 更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） |
1.92 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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保障程度 |
職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） |
77 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） |
63 |
70 |
預(yù)期性 |
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重點(diǎn)救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） |
70 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） |
－ |
27 |
約束性 |
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精細(xì)管理 |
實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)?和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） |
－ |
70 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省藥械采購?平臺線上采購藥品、醫(yī)用耗材金額占全部采購藥品、醫(yī)用耗材金額的比例（%） |
— |
? 藥品達(dá)到?90，醫(yī)用耗材達(dá)到?80 |
? 預(yù)期性 |
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精細(xì)管理 |
醫(yī)藥價格和招采信用評價制度 覆蓋面 |
— |
在省藥械采購平臺掛網(wǎng)的醫(yī)藥企業(yè)的?95%以上 |
預(yù)期性 |
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藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購品種覆蓋面 |
藥品?12?個，醫(yī)用耗材?3個品類 |
藥品150?個以上，醫(yī)用耗材30?個品類以上 |
預(yù)期性 |
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優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） |
>50 |
>70 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） |
— |
80 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)事項窗?口可辦率（%） |
— |
100 |
約束性 |
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展望2035年，全縣基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，符合縣情的醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
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第三章??重點(diǎn)任務(wù)
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第一節(jié) ?推進(jìn)全民參保
依法分類參保。扎實(shí)推進(jìn)全民參保，以覆蓋全民為目標(biāo)，鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。落實(shí)參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保障和長期護(hù)理保險;除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所 有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病保險，享受醫(yī)療救助待遇保障;進(jìn)一步落實(shí)持居住證參保政策，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。全面落實(shí)困難群眾參保分類資助政策。
實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面。建立健全與公安、人社、民政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對，及時掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面和參保信息實(shí)時動態(tài)查詢，避免重復(fù)參保，提升參保質(zhì)量，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。
優(yōu)化籌資機(jī)制。堅持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，形成與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，動態(tài)調(diào)整完善，漸次推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)，逐步提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎?。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，擴(kuò)寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財政對醫(yī)療救助的投入。
優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。完善稅務(wù)部門“全責(zé)征繳”機(jī)制，全面實(shí)施單位自主申報繳費(fèi)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)。推廣“醫(yī)保稅銀”等三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)社會保險單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，按照國家和省市關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作相關(guān)要求，做好跨險種、跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
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專欄2??推進(jìn)全民參保重點(diǎn)任務(wù) |
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1.實(shí)施全民參保計劃，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。 |
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2.建立健全數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制。 |
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3.建立健全籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制、優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。 |
?
第二節(jié) ?完善待遇保障
落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。執(zhí)行中省市醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。從2021年起，原則上三年內(nèi)將本縣現(xiàn)有的與中省市清單制度不一致和超出清單范圍的政策清理完畢，確保待遇平穩(wěn)銜接。
調(diào)整完善基本醫(yī)療保障待遇制度。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，逐步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診、門診特殊慢性病以及住院保障政策，穩(wěn)固提高基本醫(yī)療保險保障水平。
完善醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。明確醫(yī)療救助基金使用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)救助托底保障功能，做好高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，建立健防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。做好醫(yī)保脫貧攻堅成果與實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，5年過渡期內(nèi)保持主要政策標(biāo)準(zhǔn)總體穩(wěn)定，合理把握政策調(diào)整節(jié)奏、力度、時限，持續(xù)治理過度保障和保障不足問題。積極引導(dǎo)社會力量參與減貧機(jī)制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
規(guī)范發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續(xù)籌資機(jī)制，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。研究規(guī)范職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，完善政策支持，加強(qiáng)監(jiān)督管理。
調(diào)整完善生育保險待遇。貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》，做好支持三孩政策生育保險工作，確保參保女職工生育三孩的費(fèi)用納入生育保險待遇支付范圍，按規(guī)定及時、足額給付生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，切實(shí)保障參保人員生育保障權(quán)益。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。
加強(qiáng)藥品目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整和準(zhǔn)入談判結(jié)果，保障患者用藥需求。同步建立、規(guī)范醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系。
積極應(yīng)對人口老齡化。加強(qiáng)政策研究，力爭基本形成適應(yīng)我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢的政策框架。開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。
做好長期護(hù)理保險試點(diǎn)。建立多層次長期護(hù)理保險制度，深化城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險試點(diǎn)，健全和完善長期護(hù)理保險籌資機(jī)制、失能評定、護(hù)理服務(wù)、待遇享受等政策體系，形成穩(wěn)定的多層次、可持續(xù)的長期護(hù)理保險發(fā)展路徑。引導(dǎo)發(fā)揮社會救助、社會福利、慈善事業(yè)、社會力量等補(bǔ)充作用，解決不同層次的護(hù)理需求。完善第三方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，充分發(fā)揮市場機(jī)制和保險業(yè)務(wù)專業(yè)優(yōu)勢。
完善重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，按照確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確?！闭叩脑瓌t，細(xì)化完善重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的重大疾病醫(yī)療保障預(yù)付金機(jī)制、異地就醫(yī)辦法、醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策、醫(yī)保經(jīng)辦優(yōu)化流程。
保障鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施。制定鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接實(shí)施方案，暫時保障建檔立卡脫貧人口醫(yī)療保障傾斜待遇政策不變。重點(diǎn)從目標(biāo)人群應(yīng)保盡保、落實(shí)參保補(bǔ)貼、實(shí)施防返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測、優(yōu)化幫扶措施、建立長效機(jī)制入手，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助各項制度的綜合保障作用，助力鄉(xiāng)村振興。
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專欄3??完善待遇保障重點(diǎn)工作 |
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1.落實(shí)中省市醫(yī)療保障待遇清單，優(yōu)化待遇保障政策。 |
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2.建立重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。 |
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3.做好長期護(hù)理保險試點(diǎn)。 |
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4.建立鞏固醫(yī)保脫貧成果同鄉(xiāng)村振興銜接長效機(jī)制。 |
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第三節(jié)??創(chuàng)新制度建設(shè)
推進(jìn)職工個人賬戶改革。建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
深化醫(yī)保支付方式改革。完善多元復(fù)合支付方式，探索推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)等工作，完善基于大數(shù)據(jù)的按病組分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方法，實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的技術(shù)規(guī)范，推動按項目付費(fèi)比例持續(xù)下降，明確規(guī)程，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測和評估。建立健全協(xié)商談判機(jī)制，包括總額預(yù)算編制機(jī)制、科學(xué)配額機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制等。
持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和配送制度改革。持續(xù)落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作，推動藥品耗材集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化開展。完善集中采購配套政策，制定醫(yī)保基金結(jié)余留用管理實(shí)施細(xì)則，健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵約束機(jī)制，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。深入推進(jìn)并規(guī)范使用醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。健全集采藥品配送供給管理機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥及時有效。制定切實(shí)可行的管理辦法，逐級備案登記，采取城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)動的管理方式，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布，整合配送資源優(yōu)勢，分類指導(dǎo)，建立差異化的配送模式，強(qiáng)化配送過程中的監(jiān)管，采用黑名單制度等措施，及時準(zhǔn)確懲戒服務(wù)不到位的配送企業(yè)，提升企業(yè)配送效率。
強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)價格改革。建立以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作機(jī)制為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步理順比價關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，健全醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談，信息披露、價格指數(shù)等管理手段，強(qiáng)化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，提升價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。
配合市級統(tǒng)籌改革。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)施總額預(yù)算管理，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，及時上解資金。樹立統(tǒng)籌基金總額控制在基金管理中的核心地位，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險的底線。按照分級管理、風(fēng)險共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，壓實(shí)待遇保障、基金監(jiān)管、收支平衡責(zé)任。
推進(jìn)信用醫(yī)保改革。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度，加強(qiáng)全面審核，開展專項稽核，規(guī)范基金審核結(jié)算。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與檢査稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
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專欄4??深化改革重點(diǎn)工作 |
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1.建立健全職工醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。 |
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2.深化多元復(fù)合支付方式改革。 |
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3.建立健全基本醫(yī)療保險基金總額控制機(jī)制。 |
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4.監(jiān)測藥品配備、使用、掛網(wǎng)、醫(yī)保支付等情況，評估藥品使用相關(guān)數(shù)據(jù)。 |
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5.完善醫(yī)藥價格監(jiān)測體系，擴(kuò)大監(jiān)測范圍和內(nèi)容。 |
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完善社會監(jiān)督改革。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息。定期向社會公告基金收支、結(jié)余情況。建立基金監(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。落實(shí)舉報獎勵政策。
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第四節(jié)??規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)
強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。全面實(shí)施和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，加強(qiáng)和完善定點(diǎn)協(xié)議管理，細(xì)化醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事中、事后監(jiān)管，強(qiáng)化協(xié)議履約責(zé)任，完善協(xié)議績效考核，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤，建立的協(xié)議管理的考核評價及退出機(jī)制。規(guī)范并簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議結(jié)果的省內(nèi)互認(rèn)。
實(shí)施便民服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)和業(yè)務(wù)辦理模式改革，建立統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦模式。搭建“略陽醫(yī)保”公共服務(wù)平臺，開通微信公眾號和手機(jī)APP端的醫(yī)保個人繳費(fèi)信息查詢、消費(fèi)推送、異地就醫(yī)備案等服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端，提供“不見面、零距離”服務(wù)，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務(wù)適應(yīng)老齡化需求，更好地為參保群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。
規(guī)范經(jīng)辦窗口管理。深入開展“強(qiáng)服務(wù)、提效能、樹形象”活動，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程。推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的“綜合窗口”服務(wù)模式。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)基本要求，從窗口標(biāo)識、門頭牌匾、辦事指南、服務(wù)態(tài)度、行為舉止、服務(wù)著裝、儀容儀表、服務(wù)質(zhì)量等方面標(biāo)準(zhǔn)化管理。完善自助服務(wù)設(shè)施，暢通咨詢、投訴舉報渠道。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加快落實(shí)和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，逐步開展高血壓、糖尿病等慢性病異地就醫(yī)結(jié)算工作。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算跨省通辦，做好門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序流程。
嚴(yán)肅查處欺詐騙保。建立健全醫(yī)保信訪、舉報、投訴的受理、查辦、處罰、結(jié)案工作機(jī)制。依據(jù)經(jīng)辦職能，對標(biāo)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，依法法依規(guī)加大協(xié)議違規(guī)違約處罰力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
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專欄5??經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)重點(diǎn)工作 |
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1.開展經(jīng)辦窗?口標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率?100%。 |
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2.規(guī)范經(jīng)辦流程，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦理指南和服務(wù)事項清單。 |
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3.“好差評”制度覆蓋線上線下，滿意度在?90%左右。 |
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第五節(jié)??強(qiáng)化能力建設(shè) ?
建立健全基層醫(yī)保服務(wù)體系。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，建立以縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)為中心，鎮(zhèn)辦醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)為樞紐，村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)室（站）為網(wǎng)底的三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，加強(qiáng)與人力資源社會保障、稅務(wù)、民政等部門對接協(xié)作，提高協(xié)調(diào)性。
加強(qiáng)干部隊伍教育培訓(xùn)。聚焦醫(yī)保業(yè)務(wù)，開展精準(zhǔn)化專業(yè)化能力培訓(xùn)。進(jìn)一步增強(qiáng)干部精準(zhǔn)分析理解、深刻研究問題、舉一反三總結(jié)的綜合素質(zhì)，提高履職能力，培養(yǎng)一批行家里手;把服務(wù)民生質(zhì)量效益作為檢驗工作的標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化示范崗，樹立一批行業(yè)標(biāo)桿;把管理效能作為提高工作效率的基本手段，打造良好窗口形象，總結(jié)推廣一批先進(jìn)經(jīng)驗。
建立完善依法監(jiān)管機(jī)制。改革完善基金監(jiān)管體制機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，配合全省統(tǒng)一集中的智能監(jiān)控系統(tǒng)建立，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，持續(xù)打擊欺詐騙保，深入推進(jìn)“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管，推動飛行檢查常態(tài)化、規(guī)范化、多樣化，完善多部門聯(lián)動執(zhí)法工作機(jī)制，引入和購買第三方監(jiān)管服務(wù)，構(gòu)建與監(jiān)管服務(wù)掛鉤的激勵約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管方式智能化，監(jiān)管手段法治化，執(zhí)法程序規(guī)范化，執(zhí)法隊伍專業(yè)化。
支持多元經(jīng)辦。探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。支持通過購買第三方服務(wù)、服務(wù)外包等形式，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制，更好發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)積極作用，提高醫(yī)保治理能力和水平。
建立醫(yī)保智能化信息平臺。嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使用全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算更加快捷，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用，加強(qiáng)信息化對醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。配合全市智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫建設(shè)工作，積極探索將新的醫(yī)保政策，納入智能監(jiān)控范圍，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)。推動構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)體系，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算辦法，將醫(yī)保管理廷伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療保障要素配置中的優(yōu)化和集成作用，促進(jìn)醫(yī)療保障資源得到最優(yōu)配置，提升醫(yī)療保障服務(wù)績效。
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專欄?6??能力建設(shè)重點(diǎn)工作 |
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1.構(gòu)建縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。 |
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2.聚焦醫(yī)保業(yè)務(wù)，開展崗位練兵，組織精準(zhǔn)化專業(yè)化能力培訓(xùn)。 |
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3.落實(shí)國家醫(yī)保信息平臺在漢中應(yīng)用，拓展平臺功能。 |
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4.擴(kuò)展 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)事項，與各地政務(wù)服務(wù)平臺銜接，共享服務(wù)功能。 |
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5.建立醫(yī)保系統(tǒng)新聞宣傳和網(wǎng)評隊伍。 |
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第四章??保障措施
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第一節(jié)??加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，必須把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到深化醫(yī)療改革發(fā)展全過程，始終在思想上政治上行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，監(jiān)督責(zé)任，不折不扣堅決貫徹黨中央和縣委縣政府各項決策部署，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，系統(tǒng)謀劃，統(tǒng)籌安排，精心組織，主動協(xié)調(diào)，確保“十四五”時期各項工作有序推進(jìn)，重點(diǎn)工作有效落地，既定目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
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第二節(jié) ?強(qiáng)化部門聯(lián)動
建立有序的工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。加大規(guī)劃實(shí)施的全面監(jiān)測評估，并建立規(guī)劃目標(biāo)發(fā)生重大偏離的預(yù)警及應(yīng)急機(jī)制，引入第三方機(jī)制，提高醫(yī)保社會服務(wù)領(lǐng)域基礎(chǔ)分析、決策規(guī)劃、項目運(yùn)作、效能評價的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。對規(guī)劃事項的推進(jìn)情況進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督，按照任務(wù)分解表在不同時段開展規(guī)劃進(jìn)展評估，確保“十四五”期間各項改革任務(wù)順利推進(jìn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)?；?/span>監(jiān)管上，要加強(qiáng)與審計、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動，建立定期會商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。
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第三節(jié) ?落實(shí)保障經(jīng)費(fèi)
各級各部門根據(jù)工作總體部署對規(guī)劃涉及的各項任務(wù)認(rèn)真制定工作計劃，明確年度推進(jìn)計劃和經(jīng)費(fèi)保障。要及時與縣財政部門溝通協(xié)調(diào)，主動向政府匯報，爭取醫(yī)保專項資金予以保障。對于財政承擔(dān)的醫(yī)?；?，應(yīng)納入預(yù)算并及時按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助到位，按標(biāo)準(zhǔn)足額安排醫(yī)療保障部門及單位人員、公用及工作所需經(jīng)費(fèi)。
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第四節(jié) ?實(shí)施績效考核
醫(yī)保部門把規(guī)劃執(zhí)行落實(shí)情況納入績效考核，加強(qiáng)對規(guī)劃實(shí)施情況跟蹤分析和監(jiān)測評估，建立健全年度評估、中期評估、終期評估機(jī)制，充分運(yùn)用第三方獨(dú)立評估、大數(shù)據(jù)分析等手段，提高規(guī)劃估評的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，把監(jiān)測評估結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)的強(qiáng)力抓手，通過過程監(jiān)管和績效考核，實(shí)現(xiàn)各項工作高質(zhì)高效完成。
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第五節(jié) ?做好輿論宣傳
抓好“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，全面準(zhǔn)確理解掌握醫(yī)療保障改革發(fā)展的思路理念，主要目標(biāo)，路徑方法，把政策吃準(zhǔn)、把情況摸透，統(tǒng)籌推進(jìn)各項工作有序展開。利用現(xiàn)代新媒體、自媒體技術(shù)，加大向社會宣傳“十四五”規(guī)劃工作力度，做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，積極引導(dǎo)社會預(yù)期，讓廣大群眾理解和支持醫(yī)療保障發(fā)展改革工作，凝聚社會力量，形成強(qiáng)大合力。
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政策解讀：
???【負(fù)責(zé)人解讀】
???【專家解讀】沈曉明解讀《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
???【圖解】《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
???【音視頻解讀】《略陽縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》
