西鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障局 ?西鄉(xiāng)縣發(fā)展和改革局
關(guān)于印發(fā)《西鄉(xiāng)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展
規(guī)劃》的通知
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各鎮(zhèn)人民政府，城北、城南街道辦事處，縣政府各部門:
現(xiàn)將《西鄉(xiāng)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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西鄉(xiāng)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
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“十四五”時(shí)期是我縣建成小康社會(huì)的鞏固時(shí)期和全面深化改革的攻堅(jiān)階段。為進(jìn)一步健全醫(yī)療保障管理體制，促進(jìn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《西鄉(xiāng)縣“十四五”經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展基本思路》等，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展背景
“十三五”期間，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹中省市決策部署，按照“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的總體要求，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)改革，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合完成，支付方式改革持續(xù)深化，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度不斷完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了過渡時(shí)期制度運(yùn)行平穩(wěn)有序、基金基本安全平穩(wěn)、待遇穩(wěn)步提升的目標(biāo)。
（一）多層次醫(yī)療保障體系基本成型。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保覆蓋面不斷增大。“十三五”末，全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)397443人，其中職工醫(yī)保21131人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保376312人。在不斷鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)成果的基礎(chǔ)上，不斷探索大病醫(yī)保制度第三方經(jīng)辦管理模式，全面建立補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，積極整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等，建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、醫(yī)療救助制度醫(yī)療保障體系。
（二）醫(yī)保扶貧任務(wù)圓滿完成。脫貧攻堅(jiān)期，嚴(yán)格落實(shí)省市系列針對(duì)貧困人口醫(yī)保扶貧傾斜政策，實(shí)現(xiàn)了建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度全覆蓋，面向全縣農(nóng)村建檔立卡貧困人口，建立了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的三重保障體系，并實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。落實(shí)貧困人口100%參保并享受參保財(cái)政補(bǔ)助、報(bào)銷比例提高、大病報(bào)銷起付線降低、報(bào)銷“一站式”即時(shí)結(jié)算等多項(xiàng)傾斜政策，因病致貧返貧問題有效緩解。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不斷提升。“十三五”期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，經(jīng)辦水平顯著提升。異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)方便快捷。依托全國異地結(jié)算平臺(tái)，不斷完善拓展系統(tǒng)功能，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋數(shù)量，簡化異地備案流程，優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，提升異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶門診費(fèi)用直接結(jié)算。
（四）醫(yī)療保障在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的作用初步彰顯。以醫(yī)保支付方式改革為引領(lǐng)，“十三五”期間，醫(yī)療保障工作充分發(fā)揮在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的“牛鼻子”作用，有效推動(dòng)了醫(yī)共體試點(diǎn)、按病種付費(fèi)為主體的支付方式改革和分級(jí)診療等重點(diǎn)改革有效落地。
二、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，按照黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和縣委縣政府工作要求，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理，建立完善科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整長效機(jī)制，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度銜接有序，深入推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)資源優(yōu)化配置，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
三、基本原則
——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化統(tǒng)籌謀劃，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，強(qiáng)化政策集成，統(tǒng)籌推進(jìn)存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進(jìn)供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，提高基金使用效能。
——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有質(zhì)量的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，提升信息化水平，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。
——堅(jiān)持共享共治、多方參與。堅(jiān)持政府、市場、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，提高治理水平。
四、發(fā)展目標(biāo)
結(jié)合我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時(shí)期醫(yī)保改革發(fā)展要對(duì)標(biāo)建設(shè)漢中副中心城市，打造縣域一流醫(yī)保，努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。
——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加規(guī)范。各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，經(jīng)辦服務(wù)更加體現(xiàn)以人為本，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，有效助力社會(huì)保障公平。
——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)保法治觀念深入人心。
——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，維護(hù)社會(huì)安全和諧。穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”，促進(jìn)醫(yī)保制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)。重視大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高額醫(yī)藥費(fèi)用引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固脫貧群眾醫(yī)保獲得感、幸福感。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，便利性顯著提升，醫(yī)保服務(wù)效能效益更加人性。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接。以稅務(wù)部門為主體的醫(yī)?；鹫骼U體制進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安聯(lián)合打擊欺騙保機(jī)制不斷完善。以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作機(jī)制為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。
——建設(shè)信用醫(yī)保。持續(xù)完善醫(yī)保信用管理制度，形成完整的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象的行為約束機(jī)制、等級(jí)評(píng)定機(jī)制、動(dòng)態(tài)管理機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制。優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系管理平臺(tái)指標(biāo)體系，暢通信用事件導(dǎo)入路徑，充分發(fā)揮好信用平臺(tái)智能化管理作用。
五、主要指標(biāo)
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類別 |
主要指標(biāo) |
2025年 |
指標(biāo)屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率 |
>95 |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（萬元） |
收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（萬元） |
支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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保障程度 |
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） |
70 |
預(yù)期性 |
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重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） |
27 |
約束性 |
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精細(xì)管理 |
實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） |
70 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省藥械采購平臺(tái)線上采購藥品、醫(yī)用耗材金額占全部采購藥品、醫(yī)用耗材金額的比例（%） |
? |
預(yù)期性 |
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精細(xì)管理 |
醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度覆蓋面 |
在省藥械采購平臺(tái)掛網(wǎng)的醫(yī)藥企業(yè)的95%以上 |
預(yù)期性 |
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藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購品種覆蓋面 |
藥品150個(gè)以上，醫(yī)用耗材30個(gè)品類以上 |
預(yù)期性 |
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優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（％） |
>70 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） |
80 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） |
100 |
約束性 |
六、重點(diǎn)任務(wù)
（一）推進(jìn)全民參保。
——依法分類參保。扎實(shí)推進(jìn)全民參保，以覆蓋全民為目標(biāo)，鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。落實(shí)參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保障和長期護(hù)理保險(xiǎn)；其他所有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，享受醫(yī)療救助待遇保障；靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全面落實(shí)困難群眾參保分類資助政策。
——實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面。建立健全與公安、人社、民政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面和參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，避免重復(fù)參保，提升參保質(zhì)量，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固提高參保覆蓋率。
——完善籌資機(jī)制。堅(jiān)持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，形成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，動(dòng)態(tài)調(diào)整完善，漸次推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)，逐步提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎?。探索建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。
——優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。完善稅務(wù)部門“全責(zé)征繳”機(jī)制，全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)。推廣“醫(yī)保稅銀”等三方“線上＋線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，按照國家和省市關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作相關(guān)要求，做好跨險(xiǎn)種、跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）完善待遇保障
——落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。執(zhí)行中省市醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
——落實(shí)基本醫(yī)療保障待遇制度。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診、門診特殊慢性病以及住院保障政策，穩(wěn)固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。
——落實(shí)醫(yī)療救助制度。夯實(shí)救助托底保障功能，做好高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的防范和化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。做好醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，依據(jù)省市相關(guān)政策5年過渡期內(nèi)保持主要政策標(biāo)準(zhǔn)總體穩(wěn)定，合理把握政策調(diào)整節(jié)奏、力度、時(shí)限，持續(xù)治理過度保障和保障不足問題，妥善整合脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)地方自行開展的其他保障措施。積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與減貧機(jī)制，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
——落實(shí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。落實(shí)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。規(guī)范支持商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新，完善政策支持，加強(qiáng)監(jiān)督管理。
——落實(shí)生育保險(xiǎn)待遇。貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》，做好支持三孩政策生育保險(xiǎn)工作，確保參保女職工生育三孩的費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，按規(guī)定及時(shí)、足額給付生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，切實(shí)保障參保人員生育保障權(quán)益。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。
——加強(qiáng)藥品目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和準(zhǔn)入談判結(jié)果，保障患者用藥需求。同步建立、規(guī)范醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。
——積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。加強(qiáng)政策研究，力爭基本形成適應(yīng)我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢的政策框架。開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。
——做好長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。建立多層次長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，深化城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全和完善長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制、失能評(píng)定、護(hù)理服務(wù)、待遇享受等政策體系，形成穩(wěn)定的多層次、可持續(xù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展路徑。引導(dǎo)發(fā)揮社會(huì)救助、社會(huì)福利、慈善事業(yè)、社會(huì)力量等補(bǔ)充作用，解決不同層次的護(hù)理需求。完善第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，充分發(fā)揮市場機(jī)制和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專業(yè)優(yōu)勢。完善重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時(shí)，按照確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個(gè)確?！闭叩脑瓌t，細(xì)化完善重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的重大疾病醫(yī)療保障預(yù)付金機(jī)制、異地就醫(yī)辦法、醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策、醫(yī)保經(jīng)辦優(yōu)化流程。
——保障鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施。制定鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接實(shí)施方案，暫時(shí)保障建檔立卡脫貧人口醫(yī)療保障傾斜待遇政策不變。重點(diǎn)從目標(biāo)人群應(yīng)保盡保、落實(shí)參保補(bǔ)貼、實(shí)施防返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、優(yōu)化幫扶措施、建立長效機(jī)制入手，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度的綜合保障作用，助力鄉(xiāng)村振興。
（三）創(chuàng)新制度建設(shè)
——推進(jìn)職工個(gè)人賬戶改革。建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。深化醫(yī)保支付方式改革。完善多元復(fù)合支付方式，探索推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)等工作，完善基于大數(shù)據(jù)的按病組分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方法，實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的技術(shù)規(guī)范，推動(dòng)按項(xiàng)目付費(fèi)比例持續(xù)下降，明確規(guī)程，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測和評(píng)估。建立健全協(xié)商談判機(jī)制，包括總額預(yù)算編制機(jī)制、科學(xué)配額機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制等。
——持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和配送制度改革。持續(xù)落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作，推動(dòng)藥品耗材集中帶量采購工作常態(tài)化、制度化開展。完善集中采購配套政策，制定醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用管理實(shí)施細(xì)則，健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)中選產(chǎn)品先使用、合理使用。深入推進(jìn)并規(guī)范使用醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。健全集采藥品配送供給管理機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥及時(shí)有效。制定切實(shí)可行的管理辦法，逐級(jí)備案登記，結(jié)合我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和規(guī)?，F(xiàn)狀，整合配送資源優(yōu)勢，分類指導(dǎo)，建立差異化的配送模式，強(qiáng)化配送過程中的監(jiān)管，采用黑名單制度等措施，及時(shí)準(zhǔn)確懲戒服務(wù)不到位的配送企業(yè)，提升企業(yè)配送效率。
——強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革。建立以國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作機(jī)制為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，逐步理順比價(jià)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，健全醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談，信息披露、價(jià)格指數(shù)等管理手段，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，提升價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。
——落實(shí)市統(tǒng)籌改革。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)施總額預(yù)算管理，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)工作。樹立統(tǒng)籌基金總額控制在基金管理中的核心地位，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的底線。按照分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，壓實(shí)待遇保障、基金監(jiān)管、收支平衡責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)“兩個(gè)中心”的管理。
——推進(jìn)信用醫(yī)保改革。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，加強(qiáng)全面審核，開展專項(xiàng)稽核，規(guī)范基金審核結(jié)算。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度、積分管理制度。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
——完善社會(huì)監(jiān)督改革。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息。定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余情況。建立基金監(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案例。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策。
（四）規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)
——強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。全面實(shí)施和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，加強(qiáng)和完善定點(diǎn)協(xié)議管理，細(xì)化醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事中、事后監(jiān)管，強(qiáng)化協(xié)議履約責(zé)任，完善協(xié)議績效考核，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤，建立協(xié)議管理考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制。規(guī)范并簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，支持“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議結(jié)果的省內(nèi)互認(rèn)。
——實(shí)施便民服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)和業(yè)務(wù)辦理模式改革，建立統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦模式。搭建“西鄉(xiāng)醫(yī)保”公共服務(wù)平臺(tái)，開通微信公眾號(hào)和手機(jī)APP端的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)信息查詢、消費(fèi)推送、地就醫(yī)備案等服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端，提供“不見面、零距離”服務(wù)，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務(wù)適應(yīng)老齡化需求，更好地為參保群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。
——規(guī)范經(jīng)辦窗口管理。深入開展“強(qiáng)服務(wù)、提效能、樹形象”活動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程。推行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的“綜合窗口”服務(wù)模式。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)基本要求，從窗口標(biāo)識(shí)、門頭牌匾、辦事指南、服務(wù)態(tài)度、行為舉止、服務(wù)著裝、儀容儀表、服務(wù)質(zhì)量等方面標(biāo)準(zhǔn)化管理。完善自助服務(wù)設(shè)施，暢通咨詢、投訴舉報(bào)渠道。
——完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加快落實(shí)和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，逐步開展高血壓、糖尿病等慢性病異地就醫(yī)結(jié)算工作。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算跨省通辦，做好門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序流程。
——嚴(yán)肅查處欺詐騙保。建立健全醫(yī)保信訪、舉報(bào)、投訴的受理、查辦、處罰、結(jié)案工作機(jī)制。依據(jù)經(jīng)辦職能，對(duì)標(biāo)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，依法依規(guī)加大協(xié)議違規(guī)違約處罰力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
（五）強(qiáng)化能力建設(shè)
——建立健全基層醫(yī)保服務(wù)體系。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，建立以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，鎮(zhèn)辦醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)為樞紐，村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)室（站）為網(wǎng)底的三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，加強(qiáng)與人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)、民政等部門對(duì)接協(xié)作，提高協(xié)調(diào)性。
——加強(qiáng)干部隊(duì)伍教育培訓(xùn)。聚焦醫(yī)保業(yè)務(wù)，開展精準(zhǔn)化專業(yè)化能力培訓(xùn)。進(jìn)一步增強(qiáng)干部精準(zhǔn)分析理解、深刻研究問題、舉一反三總結(jié)的綜合素質(zhì)，提高履職能力，培養(yǎng)一批行家里手；服務(wù)民生質(zhì)量效益作為檢驗(yàn)工作的標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化示范崗，樹立一批行業(yè)標(biāo)桿；把管理效能作為提高工作效率的基本手段，打造良好窗口形象，總結(jié)推廣一批先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
——建立完善依法監(jiān)管機(jī)制。改革完善基金監(jiān)管體制機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加快建立全省統(tǒng)一集中的智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，持續(xù)打擊欺詐騙保，深入推進(jìn)“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管，推動(dòng)飛行檢查常態(tài)化、規(guī)范化、多樣化，完善多部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法工作機(jī)制，引入和購買第三方監(jiān)管服務(wù)，構(gòu)建與監(jiān)管服務(wù)掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管方式智能化，監(jiān)管手段法治化，執(zhí)法程序規(guī)范化，執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)化。
——支持多元經(jīng)辦。探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。支持通過購買第三方服務(wù)、服務(wù)外包等形式，引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制，更好揮專業(yè)機(jī)構(gòu)積極作用，提高醫(yī)保治理能力和水平。
——建立醫(yī)保智能化信息平臺(tái)。嚴(yán)格落實(shí)省市統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算更加快捷，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。推進(jìn)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)。推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用，加強(qiáng)信息化對(duì)醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。推進(jìn)全縣智能監(jiān)控知識(shí)庫和規(guī)則庫建設(shè)工作，積極探索將新的醫(yī)保政策，納入智能監(jiān)控范圍，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
——完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務(wù)。推動(dòng)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)體系，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算辦法，將醫(yī)保管理廷伸到“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療保障要素配置中的優(yōu)化和集成作用，促進(jìn)醫(yī)療保障資源得到最優(yōu)配置，提升醫(yī)療保障服務(wù)績效。
七、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，必須把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到深化醫(yī)療改革發(fā)展全過程，始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，監(jiān)督責(zé)任，不折不扣堅(jiān)決貫徹黨中央和省市及縣委縣政府各項(xiàng)決策部署，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，系統(tǒng)謀劃，統(tǒng)籌安排，精心組織，主動(dòng)協(xié)調(diào)，確保“十四五”時(shí)期各項(xiàng)工作有序推進(jìn)，重點(diǎn)工作有效落地，既定目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
（二）強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。建立有序的工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。加大規(guī)劃實(shí)施的全面監(jiān)測評(píng)估，并建立規(guī)劃目標(biāo)發(fā)生重大偏離的預(yù)警及應(yīng)急機(jī)制，提高醫(yī)保社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域基礎(chǔ)分析、決策規(guī)劃、項(xiàng)目運(yùn)作、效能評(píng)價(jià)的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。對(duì)規(guī)劃事項(xiàng)的推進(jìn)情況進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督，按照任務(wù)分解表在不同時(shí)段開展規(guī)劃進(jìn)展評(píng)估，確保“十四五”期間各項(xiàng)改革任務(wù)順利推進(jìn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，要加強(qiáng)與審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動(dòng)，建立定期會(huì)商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。
（三）落實(shí)保障經(jīng)費(fèi)。各相關(guān)部門單位根據(jù)工作總體部署對(duì)規(guī)劃涉及的各項(xiàng)任務(wù)認(rèn)真制定工作計(jì)劃，明確年度推進(jìn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)保障。要及時(shí)與財(cái)政部門溝通協(xié)調(diào)，主動(dòng)向政府匯報(bào)，爭取醫(yī)保專項(xiàng)資金予以保障。對(duì)于財(cái)政承擔(dān)的醫(yī)?；?，財(cái)政應(yīng)按比例及時(shí)補(bǔ)助到位?？h財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金納入預(yù)算并及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助到位，按標(biāo)準(zhǔn)足額安排醫(yī)療保障部門及單位人員、公用及開展工作所需經(jīng)費(fèi)。
（四）實(shí)施績效考核。醫(yī)保部門要把規(guī)劃執(zhí)行落實(shí)情況納入對(duì)相關(guān)單位的績效考核，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況跟蹤分析和監(jiān)測評(píng)估，建立健全年度評(píng)估、中期評(píng)估、終期評(píng)估機(jī)制，充分運(yùn)用第三方獨(dú)立評(píng)估、大數(shù)據(jù)分析等手段，提高規(guī)劃估評(píng)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，把監(jiān)測評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)的強(qiáng)力抓手，通過過程監(jiān)管和績效考核，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)工作高質(zhì)高效完成。
（五）做好輿論宣傳。抓好“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，全面準(zhǔn)確理解掌握醫(yī)療保障改革發(fā)展的思路理念，主要目標(biāo)，路徑方法，把政策吃準(zhǔn)、把情況摸透，做好與本縣規(guī)劃的無縫銜接，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作有序展開。利用現(xiàn)代新媒體、自媒體技術(shù)，加大向社會(huì)宣傳“十四五”規(guī)劃工作力度，做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，積極引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，讓廣大群眾理解和支持醫(yī)療保障發(fā)展改革工作，凝聚社會(huì)力量，形成強(qiáng)大合力。
