舟曲縣醫(yī)療保障工作“十四五”發(fā)展規(guī)劃
一、“十三五”全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得的成效
（一）“十三五”全縣醫(yī)療保障參保與報銷情況
1、“十三五”全縣累計參保群眾58萬人次，平均參保率99.28%；累計補(bǔ)償75萬人次金額3.62億元，期間全縣籌資水平逐年提高，國家補(bǔ)助逐年增加，群眾受益水平不斷擴(kuò)大，群眾健康意識逐漸增強(qiáng)，群眾“看病難，看病貴”的問題得到有效緩解。
（二）“十三五”期間全縣醫(yī)療保障工作取得的成就
1、建立了多層次廣覆蓋的基本醫(yī)保體系。一是建立了班子領(lǐng)導(dǎo)保障制度；二是醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建立；三是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上實施了公務(wù)員醫(yī)療保險、職工及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、居民大病保險，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。全縣已建立起以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的比較完善的醫(yī)保體系，全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。
2、實現(xiàn)了全縣農(nóng)村貧困人口縣內(nèi)先診療后付費和“一站式”結(jié)算，貧困人口醫(yī)療保障待遇應(yīng)享盡享、一分不少；推動縣內(nèi)圍醫(yī)療救助政策、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，完善重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策有效銜接，增強(qiáng)大病保障能力。
3、筑牢基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障線”，完善監(jiān)測監(jiān)控、運行分析、提示預(yù)警等機(jī)制，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行；把達(dá)不到慢性病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)?！皟刹 眻箐N；深入推動抗癌藥政策落地，國家談判抗癌藥已全面納入醫(yī)保支付范圍；全面推進(jìn)國家組織藥品集中采購。
4、加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U和監(jiān)管，努力實現(xiàn)收支平衡。一是加大醫(yī)?；鹫骼U力度，建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，及時足額征收基金；二是醫(yī)?；鸸芾碇鸩酵晟啤０凑铡耙允斩ㄖ?，收支平衡”的原則，不斷加強(qiáng)和完善基金預(yù)算管理，細(xì)化分解基金預(yù)算。堅持執(zhí)行基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動合理控費。
5、落實了“兩定”機(jī)構(gòu)認(rèn)定與退出機(jī)制，協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議定點村衛(wèi)生室實行刷卡就醫(yī)和購藥，方便了群眾即時結(jié)報，借用社?？üδ苓M(jìn)一步加強(qiáng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)管。
6、發(fā)揮了醫(yī)保主陣地作用，在建檔立卡貧困人口中大力開展健康扶貧政策宣傳，提高了政策知曉率和群眾滿意度。
7、積極開展異地就醫(yī)結(jié)算工作不但方便了參保群眾在省外看病就醫(yī)，又有效地保證了醫(yī)療費用數(shù)據(jù)資料的真實性，杜絕了開具假發(fā)票、騙取醫(yī)保基金等違法事件的發(fā)生，使得醫(yī)保基金運行更加安全。
8、提高了住院患者的報銷速度和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力。
?。ㄈ┐嬖诘闹饕щy和建議
1、存在的主要困難
（1）醫(yī)保具體政策宣傳不夠，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作考核辦法有待完善。醫(yī)保工作關(guān)乎所有人群，涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)，政策較為復(fù)雜。
?。?）參保人就醫(yī)自付比例較高，看病貴現(xiàn)象熱仍然存在。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標(biāo)準(zhǔn)低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力的矛盾日趨尖銳。
?。?）基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為仍然存在。一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度方面跟醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源配置不均，基層服務(wù)平臺建設(shè)滯后，沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進(jìn)，存在服務(wù)功能不全，人員素質(zhì)不齊，設(shè)備配套不足，技術(shù)力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療設(shè)備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人才引不進(jìn)、留不住，隊伍不穩(wěn)定，即使有好的設(shè)備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務(wù)能力薄弱；三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)趨利行為明顯。“大處方”“過度檢查”、“過度醫(yī)療”、過度使用診療項目和掛床住院、小病大治的情況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?；??！斑^度醫(yī)療”推高了整體醫(yī)療成本，醫(yī)保收支平衡存在巨大的隱性風(fēng)險。
?。?）監(jiān)管服務(wù)能力有待提高，醫(yī)?；鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通機(jī)制；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)力量不足；三是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管措施。
2、工作建議
（1）進(jìn)一步醫(yī)保政策的宣傳力度。增強(qiáng)醫(yī)保政策的透明度，提高全民醫(yī)保意識，開展多形式、多層次、全方位的廣覆蓋的宣傳活動。
（2）加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，努力解決“看病貴”的問題。
?。?）加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。
?。?）加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè)，不斷提升服務(wù)監(jiān)管能力。
二、“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)當(dāng)前面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)
1、城鎮(zhèn)個體私營就業(yè)人員未來還將繼續(xù)增加，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人數(shù)也將隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)和共享經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展而迅速增加。這種新型就業(yè)方式，給按職工和居民分類的基本醫(yī)療保險制度的依法擴(kuò)面參保和應(yīng)保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險的這種非此即彼的制度模式，很難適應(yīng)新業(yè)態(tài)下的從業(yè)人員參保。從部分地區(qū)全民參保登記計劃的數(shù)據(jù)分析看，這部分人群的一部分人員參加了職工醫(yī)保，一部分參加了居民醫(yī)保，還有一部分兩個制度都沒有參加，成為基本醫(yī)療保險全覆蓋需要攻克的最后堡壘。但單純靠社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法擴(kuò)面，已經(jīng)難以實現(xiàn)應(yīng)保盡保的需要，必須從基本醫(yī)療保險的制度模式上改進(jìn)和完善。
2、黨的十九大報告為新時代醫(yī)保改革發(fā)展擘畫出宏偉藍(lán)圖，指明了前進(jìn)方向。當(dāng)前和今后一個時期，全縣醫(yī)保中心任務(wù)和目標(biāo)，就是堅定不移地按照黨的十九大精神，全面建成新時代醫(yī)療保障體系。建立健全一系列相互貫通、相互銜接、相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的醫(yī)保體系；另外人民群眾對醫(yī)保的期望值越來越高，同時新時期對醫(yī)保工作者的綜合素質(zhì)、專業(yè)技能等要求也就更高，才能與之相適應(yīng)。
總之，全面建成醫(yī)保體系，既有難得的歷史機(jī)遇，又有嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。只要我們不忘初心、牢記使命、保持戰(zhàn)略定力和不斷改革創(chuàng)新的滿腔激情，就能夠抓住和用好歷史機(jī)遇，應(yīng)對和化解嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，向著黨的十九大報告確定的核心目標(biāo)奮勇前進(jìn)，全面建成完善的醫(yī)保體系。
三、“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)及主要任務(wù)
（一）“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)
“十四五”期間，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本目標(biāo)是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導(dǎo)，堅持全覆蓋、?；?、可持續(xù)、織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有獲得感。按照“補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理”總體思路，建立基本醫(yī)療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復(fù)合付費醫(yī)保支付機(jī)制，建立和完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機(jī)制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機(jī)制，推進(jìn)以DRG付費方式改革為重點，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷減低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，逐步建成全面完善的醫(yī)保體系。
（二）主要工作任務(wù)
1、深化醫(yī)保制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系
（1）完善基本醫(yī)療保險制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵、待遇邊界、決策制定的程序，規(guī)范生育保險經(jīng)辦流程，完善與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。
?。?）規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。認(rèn)真執(zhí)行職工重病補(bǔ)充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的待遇銜接機(jī)制。
（3）落實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對患重大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合省、州醫(yī)療救助政策規(guī)定，細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過度和有效銜接。
（4）擴(kuò)大保障范圍，全面落實“兩病”報銷。全面推廣和落實城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥納入醫(yī)保報銷政策。
?。?）推進(jìn)職工長期護(hù)理保險制度的實施。按照州醫(yī)保局出臺的長護(hù)險實施方案，確定項目承辦機(jī)構(gòu)，提高照護(hù)隊伍專業(yè)化水平，實施并完善職工長期護(hù)理保險，倡導(dǎo)護(hù)理保險居家生活照料管理。
?。?）拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。將全縣具備條件的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省異地就醫(yī)定點管理。將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員納入直接結(jié)算。加快推廣互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等多種備案方式，進(jìn)一步縮短異地醫(yī)療費手工報銷審核時間。
2、全面落實基金籌資相關(guān)政策，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。
?。?）建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成上級下達(dá)的籌資目標(biāo)任務(wù)。
?。?）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，完善醫(yī)?；痤A(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)療基金安全運行可持續(xù)。
?。?）加強(qiáng)對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警。建立基金風(fēng)險定定期評估制度，對存在風(fēng)險進(jìn)行分析評估，對醫(yī)?；疬\行實時監(jiān)控和預(yù)警；建立定期通報制度，提出應(yīng)對風(fēng)險的建議措施并及時報告。
3、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。
?。?）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目。
?。?）規(guī)范醫(yī)保總額控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。
?。?）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體、日漸手術(shù)、日間病房、遠(yuǎn)程診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)新形式、新形態(tài)的醫(yī)保支付政策，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保管理相關(guān)工作。
?。?）落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)服務(wù)新格局。
?。?）嚴(yán)格執(zhí)行藥械招標(biāo)采購改革相關(guān)制度，實現(xiàn)信息流、資金流在藥械采購與監(jiān)管平臺的“三流合一”。
4、提升基金監(jiān)管能力，強(qiáng)力建設(shè)誠信醫(yī)保。
（1）加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，充分發(fā)揮社會第三力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。
?。?）強(qiáng)化醫(yī)保內(nèi)控管理。指導(dǎo)監(jiān)督各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)健全風(fēng)險管理機(jī)制，進(jìn)一步梳理經(jīng)辦風(fēng)險點，完善內(nèi)部評估和報告制度。制定醫(yī)保內(nèi)控辦法，持續(xù)開展全縣醫(yī)保經(jīng)辦風(fēng)險防控工作。發(fā)揮基金監(jiān)控作用，豐富醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)對業(yè)務(wù)風(fēng)險點、工作完成率的實時監(jiān)控，強(qiáng)化事前事中預(yù)警、監(jiān)控事項指揮調(diào)度，提升基金精確管理水平。
?。?）加強(qiáng)對欺詐騙保行為法人打擊力度，堅持“零容忍”。加強(qiáng)對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門信息和聯(lián)合執(zhí)法，建立聯(lián)合打擊欺詐騙保高壓長效機(jī)制。落實屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化縣、鄉(xiāng)兩級聯(lián)動，加大縣局抽查督查力度，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。
5、加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。
?。?）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)體系按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)。進(jìn)一步提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)全縣范圍內(nèi)醫(yī)保信息化建設(shè)步伐，促進(jìn)信息化在實際醫(yī)保工作中的廣泛應(yīng)用。在全縣范圍內(nèi)實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化全覆蓋，進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的服務(wù)能力及硬件建設(shè)，在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善和推進(jìn)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工即時結(jié)算服務(wù)，形成縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。
（2）推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。實施醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)工程，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳（窗口），規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程，進(jìn)一步增強(qiáng)實現(xiàn)貧困人口醫(yī)療費醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險“一站式”即時結(jié)算能力。
（3）深入推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算。按照上級部門的要求，不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)種類。進(jìn)一步拓展網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)信息化水平，繼續(xù)推進(jìn)“全程網(wǎng)辦”，醫(yī)保對外服務(wù)事項零跑腿率達(dá)到70%以上。應(yīng)用移動支付、人工智能等新技術(shù)手段，提高服務(wù)效率。
（4）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊伍建設(shè)。實施醫(yī)保人才培養(yǎng)工程，建設(shè)對群眾有“溫度”的醫(yī)保隊伍。
四、保障機(jī)制
全縣現(xiàn)已建立起以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的多層次醫(yī)保體系機(jī)制，全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。
五、附件：“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃計劃項目表
