《安康市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
引 言
2021-2025年是我國(guó)由全面建成小康社會(huì)向基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化邁進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期，也是安康新時(shí)代加快追趕超越步伐，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期?！笆奈濉睍r(shí)期我市醫(yī)療保障工作任務(wù)十分艱巨，困難與機(jī)遇并存。要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)以及省委十三屆三次全會(huì)、市委四屆十一次全會(huì)精神，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，科學(xué)編制和實(shí)施全市“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。安康市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃以國(guó)家醫(yī)保工作相關(guān)法律、法規(guī)、政策為依據(jù)，按照中央、省、市關(guān)于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的總體部署，通過(guò)總結(jié)“十三五”時(shí)期安康市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成就，分析研判醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)，確定提出“十四五”時(shí)期安康市醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展的總體目標(biāo)、主要任務(wù)、工作重點(diǎn)和保障措施，推進(jìn)全市“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)快速健康發(fā)展，促進(jìn)健康安康戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一章 “十三五”主要成就
“十三五”期間，在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，全市按照“完善制度、規(guī)范管理、擴(kuò)大受益面”的總體要求，緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫(yī)療需求，不斷加大醫(yī)保制度建設(shè)力度，在醫(yī)保重點(diǎn)工作上下功夫，醫(yī)保各項(xiàng)工作取得了重大成就，醫(yī)保機(jī)構(gòu)基本健全、醫(yī)保制度逐步完善、醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷渠道暢通，醫(yī)保政策和服務(wù)措施受到人民群眾廣泛接受和認(rèn)可，呈現(xiàn)出“管理規(guī)范、監(jiān)督有力、運(yùn)行安全、保障適度”的良好局面，為增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。尤其是2019年1月24日安康市醫(yī)療保障局成立以來(lái)，緊緊圍繞“四個(gè)確保”目標(biāo)，邊組建、邊工作，大力踐行“安康創(chuàng)優(yōu)精神”，堅(jiān)持迎難而上，積極主動(dòng)作為，醫(yī)保扶貧、兩保整合、基金監(jiān)管等任務(wù)超常規(guī)推進(jìn)，藥品帶量采購(gòu)、支付方式改革、“兩病”門(mén)診保障等工作全方位開(kāi)展，醫(yī)保基金收繳、信息系統(tǒng)建設(shè)、打擊欺詐騙保在全省率先鋪開(kāi)，不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)改革期間業(yè)務(wù)運(yùn)行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇基本保障。制度機(jī)制創(chuàng)新、各項(xiàng)業(yè)務(wù)推進(jìn)、數(shù)據(jù)資料報(bào)送多次受到省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)肯定，為制定“十四五”發(fā)展規(guī)劃打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
第一節(jié)? 基本醫(yī)保穩(wěn)步推進(jìn) 保障水平趨向合理
“十三五”期間，醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，基本醫(yī)療保障制度覆蓋全民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療有效整合。截至2020年底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別覆蓋20.98萬(wàn)城鎮(zhèn)職工和262.58萬(wàn)城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提升，從2016年的560元/人年逐步提高到2020年的800元/人年，全市城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)助比例從2016年的60%提高到現(xiàn)在的70%以上。2020年全市籌資規(guī)模達(dá)21.40億元，當(dāng)年基本醫(yī)?；鹬С?8.89億元?！笆濉逼陂g，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金高效運(yùn)轉(zhuǎn)，政策范圍內(nèi)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，支撐能力持續(xù)穩(wěn)定在8個(gè)月的合理范圍。2020年全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金征收8.22億元，增長(zhǎng)率為16.52%。全年共有158.21萬(wàn)人次享受了職工基本醫(yī)保待遇，共計(jì)支出7.04億元。
第二節(jié) 保障體系逐步形成 大病救助水平提升
經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)，我市由中國(guó)人壽安康分公司承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一實(shí)施、統(tǒng)一管理的原則實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌?；I資標(biāo)準(zhǔn)從2016年的25元逐步提高至2020年的65元。對(duì)治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療按政策補(bǔ)助后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)支付條件和標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)給予支付。截至2020年底，已累計(jì)提供大病服務(wù)22.56萬(wàn)人次，支付大病補(bǔ)償金6.47億元，均次補(bǔ)償0.28萬(wàn)元?！笆濉逼陂g，職工大病保障力度逐步提升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從4萬(wàn)元調(diào)整至6萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額穩(wěn)定在20萬(wàn)元，大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高救助封頂線從8萬(wàn)元調(diào)整至40萬(wàn)元。2018年市政府出臺(tái)了《安康市市級(jí)機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法（試行）》，針對(duì)公務(wù)員補(bǔ)助范圍的單位，按工資總額的2%建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金，在大病救助政策的基礎(chǔ)上對(duì)補(bǔ)助項(xiàng)目、起付線等方面進(jìn)一步優(yōu)化。2020年，全市大病醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助基金共計(jì)征收7758.02萬(wàn)元，支出4890.74萬(wàn)元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金征收11405.93萬(wàn)元，基金支出6064.10萬(wàn)元。
第三節(jié)? 生育保險(xiǎn)合并實(shí)施 婦女權(quán)益得到保障
“十三五”期間全市孕產(chǎn)婦住院分娩率99.97％，早孕建冊(cè)率99.26％，孕產(chǎn)系統(tǒng)管理率96.86％，產(chǎn)后訪視率97.35%，新生兒訪視率97.94％，三歲以下兒童健康管理率96.11％，嬰兒死亡率0.212％，各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于國(guó)控標(biāo)準(zhǔn)，婦女兒童健康安全得到進(jìn)一步保障。2019年11月25日，印發(fā)了《安康市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則》，將職工生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工醫(yī)保征收，基金并入職工醫(yī)保基金專戶管理，支付期限按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，增加孕產(chǎn)婦800元產(chǎn)前檢查費(fèi)，定額生育醫(yī)療費(fèi)通過(guò)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)“一站式”結(jié)算。2020年全市參加生育保險(xiǎn)的職工129925人，享受生育保險(xiǎn)待遇4134人次，生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼分別支出937萬(wàn)元和1652萬(wàn)元。
第四節(jié) 城鄉(xiāng)醫(yī)保整合統(tǒng)一 制度運(yùn)行平穩(wěn)有序
“十三五”期間，先后制定了《安康市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌辦法實(shí)施細(xì)則》等制度。2019年全市醫(yī)保部門(mén)成立后，按照“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針，以制度整合為目標(biāo)，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”，基本完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。市、縣醫(yī)保部門(mén)均設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專戶，明確縣（市、區(qū)）化解透支虧空基金責(zé)任，歸集市級(jí)統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌全面落地運(yùn)行。2020年1月全市新的醫(yī)保信息系統(tǒng)成功上線，集成了基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算功能，基本建成了基本滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要的新的信息系統(tǒng)，將“一站式”結(jié)算范圍由原來(lái)縣域內(nèi)擴(kuò)大到市域內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了慢性病、門(mén)診統(tǒng)籌、兩病用藥系統(tǒng)結(jié)算。全市接入信息系統(tǒng)并正常使用三級(jí)醫(yī)院3家、二級(jí)醫(yī)院37家、一級(jí)醫(yī)院15家、鎮(zhèn)衛(wèi)生院96家、村衛(wèi)生室1100家。
第五節(jié) 醫(yī)保扶貧成效顯著 有效防止返貧致貧
“十三五”期間，我市堅(jiān)持精準(zhǔn)施策，嚴(yán)格落實(shí)貧困人口參保資助和待遇傾斜政策，確保79.91萬(wàn)人建檔立卡貧困人口和1.2萬(wàn)人“邊緣戶”全部參保繳費(fèi)。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，貧困人口政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，對(duì)“三重保障”報(bào)銷后未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)地利用救助制度全部予以補(bǔ)齊，有效防止返貧致貧。全面實(shí)行“先診療后付費(fèi)”、進(jìn)一步方便貧困群眾享受待遇，市內(nèi)就醫(yī)全部實(shí)行 “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
第六節(jié) 支付改革破冰啟航 價(jià)格管理初見(jiàn)成效
在推進(jìn)DRG和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)上，制定下發(fā)《安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施意見(jiàn)》，加快推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)、以單病種付費(fèi)為主體的復(fù)合型支付方式改革，有效控制了住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過(guò)科學(xué)合理的支付制度引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩嵘鹗褂眯б嫫鸬椒e極作用。2020年，緊跟國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作步伐，制定《安康市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作方案》，全面執(zhí)行中選藥品價(jià)格。使用的112個(gè)品種54%，最高降幅達(dá)96%，人工晶體、冠脈支架等高值醫(yī)用耗材集采工作陸續(xù)實(shí)施。整理修訂歷年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整內(nèi)容1600余項(xiàng)，核定公布現(xiàn)行有項(xiàng)目無(wú)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格572項(xiàng)，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有技術(shù)無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。2020年4月1日起全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格1229項(xiàng)用以補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成減少的合理收入。
第七節(jié) 基金監(jiān)管有力有序 有效遏制欺詐騙保
“十三五”期間先后制定出臺(tái)《安康市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障金專項(xiàng)治理行動(dòng)方案》，細(xì)化《陜西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)、市直相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志擔(dān)任副組長(zhǎng)及成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，扎實(shí)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和市縣區(qū)兩級(jí)舉報(bào)電話，開(kāi)展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動(dòng)，組織兩定機(jī)構(gòu)自查自糾，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查，2020年現(xiàn)場(chǎng)檢查兩定機(jī)構(gòu)3229家，處理違規(guī)單位291家，其中暫停醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議34家，解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議6家，移送司法機(jī)關(guān)查處1家，對(duì)查獲定性違規(guī)醫(yī)療金額2.9億元，責(zé)令立即整改。對(duì)查獲定量違規(guī)醫(yī)療金額1.2億元，予以全部追回。從嚴(yán)打擊了欺詐騙保行為。
第八節(jié) 異地就醫(yī)渠道暢通? 經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化
“十三五”期間，全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作按照“政策熟、業(yè)務(wù)精、服務(wù)優(yōu)”的工作要求，堅(jiān)持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男畔⒒繕?biāo)定位，不斷擴(kuò)大網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍，逐步完成了城鄉(xiāng)居民和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了參保群眾住院就醫(yī)“一站式”結(jié)算。2016年5月開(kāi)始推行職工慢性病購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算，2017年5月開(kāi)通跨省異地就醫(yī)結(jié)算功能，2020年底實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)異地刷卡結(jié)算。截至2020年底，全市參保人員可選跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)133503家，異地刷卡定點(diǎn)藥店達(dá)88541家。通過(guò)積極探索“網(wǎng)上辦”，大幅減少“群眾跑腿”，加速發(fā)展“數(shù)據(jù)跑腿”的新模式。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在單位和市、縣（市、區(qū)）政務(wù)大廳設(shè)立經(jīng)辦窗口，實(shí)行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審核、統(tǒng)一窗口出件”的綜合服務(wù)模式，重新制定《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單》，不斷優(yōu)化辦事指南和簡(jiǎn)化辦理材料，經(jīng)辦時(shí)限在國(guó)家要求的基礎(chǔ)上縮短了20天，著力為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
第九節(jié) 疫情防控有力有序 兩個(gè)確保全面落實(shí)
2020年，新型冠狀病毒感染肺炎疫情發(fā)生后，全市醫(yī)保系統(tǒng)快速反應(yīng)、積極應(yīng)對(duì)，全面落實(shí)“兩個(gè)確保”，及時(shí)支付確診和疑似患者救治費(fèi)用49.6萬(wàn)元，預(yù)撥醫(yī)?；?300萬(wàn)元，取消異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減，擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目、擴(kuò)大防護(hù)用品支付范圍，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。緩繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)，延長(zhǎng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)窗口期，助力復(fù)工復(fù)產(chǎn)。推行綠色通道“及時(shí)辦”、長(zhǎng)期處方“便民辦”、放寬時(shí)限“延期辦”、抓好防護(hù)“放心辦”四項(xiàng)舉措，高效應(yīng)對(duì)新冠疫情。
第二章? 面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇
第一節(jié) 困難和挑戰(zhàn)
面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求，我市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展還存在很多困難和挑戰(zhàn)。醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題依然存在，補(bǔ)充性保障發(fā)展滯后。支付制度改革推進(jìn)緩慢，基金使用效率有待提高?；鶎咏?jīng)辦力量薄弱，基金監(jiān)管合力尚未形成。醫(yī)療保障信息化建設(shè)滯后，各縣區(qū)管理服務(wù)水平差距尚存。同時(shí)，隨著醫(yī)療科技領(lǐng)域創(chuàng)新突破，新型醫(yī)療技術(shù)、新型耗材的運(yùn)用，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)模式蓬勃發(fā)展，使得醫(yī)療費(fèi)用快速提升。慢性病發(fā)病率逐年攀高，疾病譜正向年輕化轉(zhuǎn)變。加之人口老齡化速度加快，醫(yī)療和賬戶成本隨之上升。全市人民生活水平不斷提高，健康意識(shí)持續(xù)增強(qiáng)，對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)有了更高的期待。
第二節(jié) 優(yōu)勢(shì)和機(jī)遇
2020年2月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）正式印發(fā)，2021年1月15日，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（735號(hào)令）。黨中央已經(jīng)做出了關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，在著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分問(wèn)題上提出了具體指導(dǎo)意見(jiàn)，為全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度描繪了藍(lán)圖。立足市情，審時(shí)度勢(shì)，全市脫貧攻堅(jiān)取得了決定性勝利，經(jīng)濟(jì)增速連續(xù)五年領(lǐng)跑全省，人人享有的基本醫(yī)療保障格局已經(jīng)基本形成，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)日趨完善，我市迎來(lái)了加快構(gòu)建覆蓋全民的高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。
第三章 “十四五”指導(dǎo)思想和奮斗目標(biāo)
第一節(jié) 總體思路
醫(yī)療保障事業(yè)是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。特別是黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記多次就全民健康和醫(yī)療保障作出重要指示、提出明確要求，為做好新時(shí)代醫(yī)保工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。
“十四五”期間，是安康市建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，也是全市醫(yī)療保障事業(yè)全面啟程、整體發(fā)力的第一個(gè)五年，更是建立健全我市醫(yī)療保障體系的最好時(shí)機(jī)。2021年3月，市政府出臺(tái)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障工作意見(jiàn)》，要把握新情況、適應(yīng)新形勢(shì)，抓住新機(jī)遇，應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，推進(jìn)醫(yī)療保障能力和水平全面提升，讓廣大人民群眾共享改革成果，獲得看得見(jiàn)的實(shí)惠。堅(jiān)持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)。以辦好人民滿意的醫(yī)保為主線，突出“強(qiáng)化基金監(jiān)管和提升經(jīng)辦服務(wù)”兩大主題，把握“人民健康、醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)保持續(xù)”三者關(guān)系，實(shí)施“法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠(chéng)信醫(yī)保、便民醫(yī)保”四項(xiàng)工程，以“參保擴(kuò)面、支付改革、風(fēng)險(xiǎn)管控、信息系統(tǒng)、隊(duì)伍建設(shè)”五個(gè)重點(diǎn)，著力打造醫(yī)?！鞍部的Ｊ健?，努力實(shí)現(xiàn)“十四五”醫(yī)療保障的奮斗目標(biāo)！
第二節(jié) 基本原則
一、應(yīng)保盡保、保障基本
把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在首位，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障從“廣覆蓋”走向“全覆蓋”，從“制度全覆蓋”走向“人群全覆蓋”，讓各類人群均有享受醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)。針對(duì)低收入群體、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員，參保困難群體，學(xué)生、新生兒、繳費(fèi)中斷人員等應(yīng)參保對(duì)象，制定參保政策，穩(wěn)步推進(jìn)全面參保，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。
二、促進(jìn)公平、筑牢底線
強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，將醫(yī)保改革和發(fā)展作為重要的民生工程，突出保障基本，做好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的民生建設(shè)，引導(dǎo)人民群眾合理預(yù)期，堅(jiān)決糾正過(guò)度保障行為。要穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)，完善醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制，建立醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制。
三、治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效
推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。加強(qiáng)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加大懲戒力度，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。要在強(qiáng)化地方政府保障和改善民生主體責(zé)任基礎(chǔ)上，引導(dǎo)市場(chǎng)發(fā)揮資源配置的決定性作用，突出資源整合、統(tǒng)籌謀劃，提高政府的服務(wù)效率，增強(qiáng)醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。明確不同醫(yī)療保障主體的責(zé)任，相互協(xié)調(diào)、互相補(bǔ)充、各司其職，形成全社會(huì)協(xié)同推進(jìn)的良好格局；進(jìn)一步完善醫(yī)療保障的管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)交叉部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間的無(wú)縫銜接。
四、深化改革、統(tǒng)籌規(guī)劃
圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設(shè)目標(biāo)，發(fā)揮市縣醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設(shè)、組織協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)療保障改革工作。以強(qiáng)烈責(zé)任擔(dān)當(dāng)推進(jìn)市縣醫(yī)保改革，運(yùn)用新理念、新機(jī)制、新方法、新技術(shù)提升醫(yī)保治理能力和水平，推動(dòng)醫(yī)療保障各相關(guān)主體與不同項(xiàng)目之間的協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元主體相互補(bǔ)充、協(xié)同參與，促進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障的融合發(fā)展。同時(shí)要把握改革節(jié)奏、力度，處理好社會(huì)穩(wěn)定、收入增長(zhǎng)、藥費(fèi)支出的關(guān)系。準(zhǔn)確把握現(xiàn)狀，深刻剖析癥結(jié)，深化藥品集中采購(gòu)和使用，推進(jìn)高值醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
五、加強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)
堅(jiān)持保障基本醫(yī)療需求的原則，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行；堅(jiān)持嚴(yán)格管理和改善服務(wù)并重，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。以群眾滿意度作為衡量工作的標(biāo)準(zhǔn)，千方百計(jì)把服務(wù)流程設(shè)計(jì)得更方便，把管理變得更加人性化，盡量讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。簡(jiǎn)化社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以及門(mén)診部、診所、醫(yī)務(wù)所、村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的手續(xù)。定期向社會(huì)公示定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第三節(jié) 規(guī)劃目標(biāo)
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。
一、全民參保穩(wěn)步實(shí)施
建立“政府主導(dǎo)、稅務(wù)部門(mén)主責(zé)、鎮(zhèn)辦（單位）主抓、部門(mén)配合”的基本醫(yī)保參保體系，確保應(yīng)保盡保。全市用人單位依法為職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民自愿主動(dòng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全民參保。
二、待遇保障公平適度
堅(jiān)持公平普惠，加強(qiáng)基本醫(yī)保主體保障功能，鞏固住院待遇水平，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%。積極發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充和延伸功能。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助政策，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障作用。精準(zhǔn)推進(jìn)醫(yī)保扶貧，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%，探索建立適應(yīng)市情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群逐步推廣，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人藥費(fèi)報(bào)銷問(wèn)題。
三、醫(yī)保支付科學(xué)高效
嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)范醫(yī)?？傤~控制、病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用，全面推行規(guī)范科學(xué)的DRG付費(fèi)機(jī)制，建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，從2021年起率先在市縣醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，2023年后逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，力爭(zhēng)2025年實(shí)現(xiàn)住院以總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付格局，住院費(fèi)用按病種付費(fèi)覆蓋面（含DRG或DIP）90%以上。
四、基金收支總體平衡
科學(xué)編制醫(yī)療保障基金預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。建立與安康市情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，加大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防范力度，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保基金預(yù)算編制和管理辦法，樹(shù)立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。
五、經(jīng)辦服務(wù)方便快捷
推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)和業(yè)務(wù)辦理模式改革，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保没ヂ?lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端，實(shí)行全領(lǐng)域、全流程的“網(wǎng)上辦理”，實(shí)現(xiàn)“線上辦、一次辦、即時(shí)辦”，提供“不見(jiàn)面、零距離”服務(wù)，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新格局，構(gòu)建更加方便群眾就醫(yī)、報(bào)銷的服務(wù)體系。
六、監(jiān)管體系逐步完善
醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，始終把醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，要織密基金監(jiān)管的制度籠子，建立健全醫(yī)保監(jiān)管信用體系，監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
第四章 “十四五”醫(yī)保工作重點(diǎn)
第一節(jié) 深化制度改革 建設(shè)公平醫(yī)保
一、完善醫(yī)保政策
規(guī)范醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整程序，修訂職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌辦法，全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)全市基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)六統(tǒng)一。完善推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障改革，增強(qiáng)醫(yī)?；痖T(mén)診統(tǒng)籌保障功能。動(dòng)態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病、門(mén)診特殊治療病種范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)特藥管理，引導(dǎo)參保居民慢性病、常見(jiàn)病和一般性疾病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和門(mén)診治療。逐步將門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)納入基金支付范圍。
二、落實(shí)全民參保
建立“政府主導(dǎo)、稅務(wù)部門(mén)主責(zé)、鎮(zhèn)辦（單位）主抓、部門(mén)配合”的基本醫(yī)保參保征繳體系，經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)參保登記和繳費(fèi)核定，稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一征繳，財(cái)政部門(mén)管理醫(yī)?；?。各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)任務(wù)分解、進(jìn)度考核，各鎮(zhèn)辦落實(shí)網(wǎng)格化全覆蓋管理，各用人單位落實(shí)職工依法參保責(zé)任，確保應(yīng)保盡保。建立各部門(mén)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，實(shí)行參保信息互聯(lián)互通和動(dòng)態(tài)更新，加強(qiáng)參保人員信息比對(duì)和共享，核實(shí)斷保、停保人員情況，依托全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，清理無(wú)效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，補(bǔ)充完善參保人參保權(quán)益記錄。豐富醫(yī)保繳費(fèi)渠道，為參保人員提供多形式、便捷的繳費(fèi)方式。
三、實(shí)施支付改革
全面執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理，建立全市總額預(yù)算管理辦法，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。綜合考慮物價(jià)水平、醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)和支付標(biāo)準(zhǔn)。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，實(shí)行總額付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。合理科學(xué)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)院積極開(kāi)展病種付費(fèi)，全市單病種付費(fèi)病種不少于100種。穩(wěn)步推行病種分值付費(fèi)，建立病種和疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效評(píng)價(jià)體系。實(shí)行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)。
四、加快招采落地
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，以帶量采購(gòu)為原則，通過(guò)落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付、做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與中標(biāo)價(jià)協(xié)同、結(jié)余留用、完善醫(yī)保支付方式、建立健全考核機(jī)制等配套政策措施，全面推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作。以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口，逐漸擴(kuò)大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥生產(chǎn)（流通）企業(yè)直接結(jié)算范圍。逐步實(shí)現(xiàn)集采工作的運(yùn)作常態(tài)化、政策標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、隊(duì)伍專業(yè)化。通過(guò)集中帶量采購(gòu)，降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，減輕群眾和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，促使企業(yè)回歸成本和質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從營(yíng)銷驅(qū)動(dòng)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變，從根本上改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境。
五、完善醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)管理，總體體現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)降低，患者負(fù)擔(dān)減輕。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，通過(guò)集中帶量采購(gòu)，促使藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格回歸合理水平。探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，適時(shí)適度調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，有利于基金監(jiān)管的公平合理。深化“放管服”改革，在尊重市場(chǎng)規(guī)律，尊重經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)權(quán)的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用監(jiān)測(cè)預(yù)警、函詢約談、成本調(diào)查、信用評(píng)價(jià)等方式，建立健全藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。
六、構(gòu)建健康保障體系
堅(jiān)持整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)以賺錢(qián)為中心轉(zhuǎn)變到以治病為中心，全力構(gòu)建以健康為中心的醫(yī)療保障體系。治理混亂、堵塞浪費(fèi)、建章立制，樹(shù)立治未病、大健康的思想。堅(jiān)決整治不正確的醫(yī)療行為，不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅整治過(guò)度用藥、檢查和違規(guī)醫(yī)療行為。通過(guò)改革體制、建立機(jī)制，讓醫(yī)學(xué)回歸到救死扶傷的本質(zhì)上來(lái)，有效解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。
第二節(jié) 加強(qiáng)基金監(jiān)管 建設(shè)法治醫(yī)保
一、建立基金監(jiān)控隊(duì)伍
加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)，組建專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍，配備專用執(zhí)法裝備。提升醫(yī)療保障監(jiān)管人才隊(duì)伍素質(zhì)，建立嚴(yán)格的人才準(zhǔn)入、培訓(xùn)和管理制度，開(kāi)展形式多樣的大學(xué)習(xí)大培訓(xùn)，建設(shè)責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精良的專業(yè)化的基金監(jiān)控隊(duì)伍，開(kāi)展對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警等日常性監(jiān)管工作，確保醫(yī)保基金的安全。完善醫(yī)療保障專家咨詢制度，建立涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多領(lǐng)域的專家?guī)?，制定醫(yī)療保障政策、稽查稽核等方面專家咨詢機(jī)制，充分發(fā)揮專家在行動(dòng)決策、爭(zhēng)議解決等方面的作用。加大市縣政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的力度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、專業(yè)律師團(tuán)隊(duì)、醫(yī)藥專家、信息技術(shù)服務(wù)、審計(jì)會(huì)計(jì)事務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)力量作為行政監(jiān)管的有力補(bǔ)充，共同參與醫(yī)?；鸬墓芾?、醫(yī)療稽核、專項(xiàng)行動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性、獨(dú)立性和權(quán)威性。
二、健全監(jiān)督檢查機(jī)制
強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效監(jiān)管，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，建立完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、專家評(píng)審等相結(jié)合的檢查制度。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。制定完善檢查工作程序和檢查文書(shū)，規(guī)范檢查行為，制定違法違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范自由裁量權(quán)，做到民主、公開(kāi)、公平、公正處理醫(yī)保違法違規(guī)行為。
三、依法打擊欺詐騙保
依法依規(guī)加大對(duì)欺詐騙保的行政處罰力度，對(duì)欺詐騙保行為“零容忍”。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰。因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。對(duì)具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u(mài)藥品等違規(guī)行為的參保人，給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。涉嫌違反法律法規(guī)的，提請(qǐng)行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰或由行政部門(mén)移送紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)依紀(jì)依法追究紀(jì)律和刑事責(zé)任。
四、加強(qiáng)基金預(yù)算管理
加強(qiáng)基金預(yù)決算和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，實(shí)行醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)管統(tǒng)支、統(tǒng)一核算和調(diào)配使用。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制和基金內(nèi)審考核制度。
五、完善基金核撥制度
完善醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌上解下?lián)芰鞒?，?yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核工作，完善醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核撥的初審、復(fù)審、復(fù)核逐級(jí)審核責(zé)任制度，切實(shí)保障基金安全和參保人合法權(quán)益。
六、加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理
貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，加強(qiáng)協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，嚴(yán)格審核備案程序，優(yōu)化定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)商談判和協(xié)議簽訂、變更、解除等管理流程，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。堅(jiān)持按事權(quán)設(shè)置管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，全面推行定點(diǎn)資質(zhì)互認(rèn)。
七、健全社會(huì)監(jiān)督制度
鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行評(píng)議。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，設(shè)立舉報(bào)電話及信箱，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金預(yù)算管理。邀請(qǐng)新聞媒體和監(jiān)督對(duì)象參與現(xiàn)場(chǎng)檢查、稽核暗訪等工作，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
八、加強(qiáng)法規(guī)宣傳培訓(xùn)
大力開(kāi)展醫(yī)療保障法律法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，充分運(yùn)用各種媒體，開(kāi)設(shè)醫(yī)保專欄，開(kāi)展醫(yī)保訪談、公開(kāi)信息、宣講知識(shí)等形式的宣傳，講好醫(yī)保故事，惠及廣大民眾。開(kāi)展醫(yī)保宣傳“六進(jìn)活動(dòng)”，與群眾零距離宣傳。開(kāi)展“醫(yī)保大講堂”，通過(guò)請(qǐng)進(jìn)來(lái)和走出去，著力提升醫(yī)保干部的綜合能力。開(kāi)展對(duì)兩定機(jī)構(gòu)人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到每年培訓(xùn)全覆蓋，提高兩定機(jī)構(gòu)人員醫(yī)保業(yè)務(wù)水平，樹(shù)牢基金監(jiān)管責(zé)任意識(shí)。及時(shí)推廣宣傳醫(yī)保先進(jìn)典型，弘揚(yáng)醫(yī)保正能量，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切和人民關(guān)心的重點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題，努力營(yíng)造醫(yī)療保障改革良好的輿論氛圍。
第三節(jié) 提升信息水平 建設(shè)智慧醫(yī)保
一、完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)
加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，著力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，推廣應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建設(shè)高效便捷的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。充分運(yùn)用云技術(shù)，大數(shù)據(jù)技術(shù)，高標(biāo)準(zhǔn)建成互聯(lián)互通的醫(yī)保平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨層級(jí)、跨區(qū)域數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的應(yīng)用，提高醫(yī)保經(jīng)辦信息化水平。到2025年醫(yī)療保障服務(wù)體系的自動(dòng)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化全面提升，讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
二、建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)
加強(qiáng)醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，制定統(tǒng)籌經(jīng)辦結(jié)算流程、總控管理辦法、醫(yī)保智能審核實(shí)施方案，優(yōu)化規(guī)則設(shè)置及審核流程、醫(yī)院端口查詢和信息反饋系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
三、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保編碼工作
動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)遷移等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；及時(shí)解決好在標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行中的業(yè)務(wù)編碼測(cè)試政策、15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)角色和信息業(yè)務(wù)編碼工作操作的困難和問(wèn)題，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫徹應(yīng)用。
四、推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用的推廣和宣傳，充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證方便快捷、應(yīng)用豐富、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，不斷提升醫(yī)保信息化服務(wù)水平。不斷擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證支付應(yīng)用范圍，2021年基本實(shí)現(xiàn)推廣應(yīng)用全覆蓋；要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)和督導(dǎo)，及時(shí)處理在應(yīng)用過(guò)程中的各類問(wèn)題，確保轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)單位使用醫(yī)保電子憑證。各定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診要主動(dòng)引導(dǎo)群眾使用醫(yī)保電子憑證。通過(guò)電視、報(bào)紙、公眾號(hào)、微信等多種方式向參保群眾廣泛宣傳醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)占參保人數(shù)的70%以上。
第四節(jié) 健全誠(chéng)信體系 建設(shè)誠(chéng)信醫(yī)保
一、實(shí)施“紅黑”名單制度
完善醫(yī)保“紅黑名單”制度，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)行為納入“紅黑名單”管理，有效發(fā)揮“紅黑名單”作用。將遵守法律法規(guī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、踐行文明的單位或個(gè)人納入“紅名單”。將違反法律法規(guī)、不履行法定義務(wù)、違背誠(chéng)信守諾原則、弄虛作假、侵犯患者合法權(quán)益等單位或個(gè)人納入“黑名單”。加大“黑名單”監(jiān)管力度，實(shí)施聯(lián)合懲戒，提高失信成本，形成“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。通過(guò)“紅黑”名單制度推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束。
二、醫(yī)師護(hù)士信用制度
有計(jì)劃有步驟持續(xù)開(kāi)展對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的誠(chéng)信教育，逐步探索建立醫(yī)保醫(yī)師護(hù)士的誠(chéng)信約束剛性機(jī)制。全面采集從業(yè)人員誠(chéng)信記錄，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，實(shí)施誠(chéng)信積分管理，接受社會(huì)公眾和各類市場(chǎng)主體查詢。將醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及滿意度評(píng)價(jià)等情況，與醫(yī)保從業(yè)資格、職務(wù)晉升掛鉤。對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門(mén)。
三、參保個(gè)人信用制度
探索建立參保個(gè)人信用制度，將個(gè)人參保、就醫(yī)購(gòu)藥記錄納入誠(chéng)信體系管理。組織開(kāi)展對(duì)參保人員相關(guān)法律法規(guī)宣傳教育，提高廣大參保人員在參保、就醫(yī)過(guò)程中的道德約束，防止和抑制欺詐騙保等違法行為發(fā)生。加大對(duì)失信主體的懲戒力度，對(duì)查實(shí)有欺詐騙?；蜻`規(guī)行為的失信參保人予以停止醫(yī)保結(jié)算處理，對(duì)誠(chéng)實(shí)守信的參保人員通過(guò)有效形式適度獎(jiǎng)勵(lì)，維護(hù)公平公正的醫(yī)保公共秩序。
四、參保單位誠(chéng)信制度
建立用人單位參保信用制度。將按時(shí)參保登記、足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、應(yīng)保盡保等作為重要誠(chéng)信指標(biāo)，實(shí)行用人單位參保登記 “申報(bào)承諾”制。強(qiáng)化繳費(fèi)基數(shù)核定和日?；斯ぷ鳎瑢?duì)查實(shí)有漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)等行為的參保單位，社會(huì)保險(xiǎn)行政執(zhí)法部門(mén)可依法進(jìn)行處罰。
五、醫(yī)藥企業(yè)誠(chéng)信制度
加強(qiáng)對(duì)守信主體的獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)，加大對(duì)守信行為的表彰、宣傳和支持力度。按規(guī)定對(duì)誠(chéng)信企業(yè)和模范個(gè)人給予表彰。深化信用信息和信用產(chǎn)品的應(yīng)用，對(duì)誠(chéng)實(shí)守信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施“綠色通道”“容缺受理”，減少日常監(jiān)管頻次等激勵(lì)措施，對(duì)誠(chéng)實(shí)守信的醫(yī)藥企業(yè)實(shí)行適當(dāng)傾斜政策。
六、兩定機(jī)構(gòu)誠(chéng)信制度
建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店誠(chéng)信檔案，對(duì)不嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，出現(xiàn)違規(guī)失信行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店納入信用黑名單，取消協(xié)議資格。充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，探索建設(shè)信用記錄模塊的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系管理平臺(tái)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師履行定點(diǎn)管理協(xié)議、騙取醫(yī)?；鸬惹闆r對(duì)應(yīng)基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，納入平臺(tái)進(jìn)行規(guī)范化動(dòng)態(tài)管理，定期公示公告評(píng)價(jià)結(jié)果，起到警示，促進(jìn)誠(chéng)信。
第五節(jié)? 強(qiáng)化服務(wù)能力 建設(shè)便民醫(yī)保
一、實(shí)施便民服務(wù)
規(guī)范全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，推進(jìn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)和業(yè)務(wù)辦理模式改革，建立統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦模式，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，搭建“安康醫(yī)保”公共服務(wù)平臺(tái)，開(kāi)通微信公眾號(hào)和手機(jī)APP端的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)信息查詢、消費(fèi)推送、異地就醫(yī)備案、移動(dòng)脫卡支付等服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端，提供“不見(jiàn)面、零距離”服務(wù)，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，提高醫(yī)療保障服務(wù)適老化程度，更好地為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。
二、推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)
加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，完善優(yōu)化服務(wù)規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，健全和完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)審核及業(yè)務(wù)評(píng)查制度，做到依法依規(guī)經(jīng)辦，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量和效率，定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，確保醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。
三、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算
優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程，推進(jìn)異地結(jié)算，簡(jiǎn)化備案流程、拓寬備案渠道、及時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用，大力推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地直接結(jié)算試點(diǎn)，使異地就醫(yī)更便捷。完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，對(duì)異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員全部納入結(jié)算范圍，到2023年市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)平臺(tái)的數(shù)量達(dá)到90％。
四、建設(shè)醫(yī)保窗口
深入開(kāi)展“強(qiáng)服務(wù)、提效能、樹(shù)形象”活動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程。推行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的“綜合窗口”服務(wù)模式。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)基本要求，從窗口標(biāo)識(shí)、門(mén)頭牌匾、辦事指南、服務(wù)態(tài)度、行為舉止、服務(wù)著裝、儀容儀表、服務(wù)質(zhì)量等方面標(biāo)準(zhǔn)化管理。完善自助服務(wù)設(shè)施，暢通咨詢、投訴舉報(bào)渠道。
第六節(jié)? 推動(dòng)鄉(xiāng)村振興 建設(shè)惠民醫(yī)保
一、認(rèn)真落實(shí)脫貧過(guò)渡期醫(yī)保政策
實(shí)行市縣醫(yī)保、稅務(wù)部門(mén)分工協(xié)作，狠抓參保繳費(fèi)工作，確保貧困人口應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳，做好新增貧困人口動(dòng)態(tài)繳費(fèi)工作。摸實(shí)貧困人口和納入返貧監(jiān)測(cè)范圍的邊緣人口應(yīng)參保人員名單，做實(shí)做細(xì)保費(fèi)征繳，健全參保繳費(fèi)臺(tái)賬，確保參保和繳費(fèi)管理精準(zhǔn)到人。重點(diǎn)抓好新增貧困人口動(dòng)態(tài)參保工作，確保貧困人口動(dòng)態(tài)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋范圍。建立健全市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)與同級(jí)扶貧部門(mén)信息比對(duì)機(jī)制，確保貧困人口口徑統(tǒng)一、數(shù)據(jù)一致、參保狀態(tài)同步。在嚴(yán)格把控標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入精準(zhǔn)前提下，簡(jiǎn)化規(guī)范門(mén)診慢性病待遇準(zhǔn)入流程、縮短辦理時(shí)限，確保待遇平穩(wěn)過(guò)渡。瞄準(zhǔn)建檔立卡貧困人口，全面落實(shí)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)政策，用好中央財(cái)政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補(bǔ)助資金。按規(guī)定落實(shí)深度貧困地區(qū)貧困人口異地就醫(yī)登記備案、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等政策，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策落地，做好藥品保供穩(wěn)價(jià)工作，切實(shí)保障貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送，進(jìn)一步提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用可及性。堅(jiān)持按標(biāo)施策，保持醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)政策總體穩(wěn)定。落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，鞏固基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障待遇水平。統(tǒng)籌用好居民醫(yī)保和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，發(fā)揮好三重制度梯次減負(fù)功能。
二、深入推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施
為全面鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興有效銜接，醫(yī)保機(jī)構(gòu)緊緊圍繞醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度的綜合保障作用，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口“參保全覆蓋、資助全落實(shí)、待遇全享受、保障更有力”的目標(biāo)，堅(jiān)決打贏全市醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，助力鄉(xiāng)村振興。以不斷滿足鄉(xiāng)村群眾健康需求為目標(biāo)，在提升能力、人才幫扶、機(jī)制改革方面狠下功夫，大力推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才振興，切實(shí)提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康人才服務(wù)能力為鄉(xiāng)村振興提供健康保障。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與扶貧辦銜接建立信息比對(duì)機(jī)制，全面做好新增貧困人口動(dòng)態(tài)參保工作，促進(jìn)建檔立卡貧困人口、邊緣人口、特困人員、低保對(duì)象、老弱病殘等特殊困難人群參保全覆蓋。按照全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童個(gè)人繳費(fèi)部門(mén)給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助。脫貧不穩(wěn)定且納入民政和鄉(xiāng)村振興部門(mén)農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人員，過(guò)渡期內(nèi)可在一定期限內(nèi)享受定額資助政策。鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的返貧致貧人口，過(guò)渡期內(nèi)按規(guī)定享受資助參保政策，按照低保對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，提升遠(yuǎn)程診療能力，為實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見(jiàn)病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”創(chuàng)造有利條件。
三、全面建立防止返貧長(zhǎng)效機(jī)制
聚焦建檔立卡貧困人口，認(rèn)真做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，落實(shí)動(dòng)態(tài)新增貧困人口及時(shí)參保政策，抓實(shí)參保繳費(fèi)、健全臺(tái)賬管理、同步基礎(chǔ)信息，做好省內(nèi)異地參保核查，實(shí)行貧困人口參保、繳費(fèi)、權(quán)益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口（含脫貧不穩(wěn)定戶）、邊緣戶動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保。全面落實(shí)和落細(xì)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測(cè)，落實(shí)新冠肺炎救治費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷和財(cái)政補(bǔ)助政策。用好醫(yī)保扶貧調(diào)度、督戰(zhàn)、政策分析功能模塊，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)攻堅(jiān)進(jìn)展。自2021年1月1日起，全面取消貧困人口基本醫(yī)保一般診療費(fèi)全額報(bào)銷；住院報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；慢病封頂線提高20%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障后，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例控制在80%-85%等四項(xiàng)傾斜政策標(biāo)準(zhǔn)，全面恢復(fù)基本醫(yī)保保基本、公平可持續(xù)的待遇政策。
第五章 “十四五”規(guī)劃保障措施
第一節(jié) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)各級(jí)黨組織統(tǒng)攬全局作用，提高領(lǐng)導(dǎo)能力和水平，為實(shí)現(xiàn)“十四五”規(guī)劃提供堅(jiān)強(qiáng)組織保證。各級(jí)政府要把醫(yī)療保障工作作為一項(xiàng)全局性工作，建立健全責(zé)任制和問(wèn)責(zé)制，形成部門(mén)分工協(xié)作、密切配合、合力推進(jìn)的工作機(jī)制，確保規(guī)劃順利實(shí)施。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)要圍繞規(guī)劃的總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)細(xì)化年度任務(wù)，制定工作方案，把規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。同時(shí)繼續(xù)將居民醫(yī)保的征收責(zé)任納入地方政府考核范圍。建立規(guī)劃實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)制度，開(kāi)展規(guī)劃實(shí)施評(píng)估。深入謀劃，確保重點(diǎn)領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)全部覆蓋，各項(xiàng)決策科學(xué)可行，全面實(shí)現(xiàn)“十四五”制定的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。
第二節(jié) 完善醫(yī)保制度
緊緊圍繞解決看病難、看病貴問(wèn)題，深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，積極推進(jìn)國(guó)家組織的藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)、推動(dòng)高值醫(yī)用耗材改革、鞏固完善國(guó)家基本藥物制度、加快醫(yī)保支付方式改革、深入實(shí)施健康扶貧等重點(diǎn)工作。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度，健全基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制，加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，鞏固完善基本藥物制度，健全藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，建立規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，拒絕以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象。將醫(yī)保的“風(fēng)險(xiǎn)”理念延伸為“保障”理念，建立以醫(yī)療救助為兜底，補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等為輔助的多元醫(yī)療保障籌資機(jī)制。在健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資運(yùn)行機(jī)制基礎(chǔ)上，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，形成針對(duì)特殊人群的穩(wěn)定性醫(yī)療救助基金，同時(shí)鼓勵(lì)和培育商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療慈善和醫(yī)療互助發(fā)展，拓寬其他醫(yī)保層次的籌資空間。
第三節(jié) 強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)
建立有序的工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭(zhēng)取衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。加大規(guī)劃實(shí)施的全面監(jiān)測(cè)評(píng)估，并建立規(guī)劃目標(biāo)發(fā)生重大偏離的預(yù)警及應(yīng)急機(jī)制，引入第三方機(jī)制，提高醫(yī)保社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域基礎(chǔ)分析、決策規(guī)劃、項(xiàng)目運(yùn)作、效能評(píng)價(jià)的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。對(duì)規(guī)劃事項(xiàng)的推進(jìn)情況進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督，按照任務(wù)分解表在不同時(shí)段開(kāi)展規(guī)劃進(jìn)展評(píng)估，確?！笆奈濉逼陂g各項(xiàng)改革任務(wù)順利推進(jìn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，要加強(qiáng)與審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)橫向聯(lián)動(dòng)，建立定期會(huì)商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。
第四節(jié) 落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障
各級(jí)各部門(mén)根據(jù)工作總體部署和時(shí)間要求，對(duì)規(guī)劃涉及的各項(xiàng)任務(wù)認(rèn)真制定工作計(jì)劃，明確年度推進(jìn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)保障。要及時(shí)與財(cái)政部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，主動(dòng)向政府匯報(bào)，爭(zhēng)取醫(yī)保專項(xiàng)資金予以保障。對(duì)于財(cái)政承擔(dān)的醫(yī)?；穑骷?jí)財(cái)政應(yīng)按比例及時(shí)補(bǔ)助到位。對(duì)于各級(jí)醫(yī)保部門(mén)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按照激勵(lì)與約束相結(jié)合的原則，依據(jù)管理的醫(yī)療保障基金和追繳違規(guī)資金量，安排業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和基金監(jiān)管專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，保障工作正常開(kāi)展。
第五節(jié) 狠抓隊(duì)伍建設(shè)
建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，建成市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（村）四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，增強(qiáng)經(jīng)辦審核人員力量配備。開(kāi)展形式多樣的大學(xué)習(xí)大培訓(xùn)，提高醫(yī)保干部隊(duì)伍的管理水平和執(zhí)行能力。建立統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，打通醫(yī)保服務(wù)群眾的“最后一米”。
