各縣（區(qū)）人民政府，市人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《河池市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河池市人民政府辦公室
2022年9月20日
（此件公開發(fā)布）
河池市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃〉的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕6號）和《河池市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》（河政發(fā)〔2021〕12號）要求，結(jié)合我市工作實際，制定本規(guī)劃。
一、基本形勢
（一）發(fā)展基礎(chǔ)。
“十三五”是我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要時期，也是全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時期。市委、市政府為貫徹落實黨中央深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的重大決策部署，組建了市、縣醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)成立以后，緊緊圍繞“做好全民醫(yī)療保障，守護(hù)百姓身體健康”目標(biāo)，著力?；尽⒒菝裆?、促改革、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)，人民群眾醫(yī)療保障的獲得感和幸福感進(jìn)一步提升，全市醫(yī)療保障事業(yè)取得穩(wěn)健發(fā)展。
1.醫(yī)療保障體系日益健全。全民醫(yī)療保障基本實現(xiàn)。全市參保人數(shù)從2016年末的371.69萬人，增加至2020年末的406.5萬人。參保人數(shù)增長9.37%，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在96%以上。醫(yī)療保障體系更加完善。形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體，職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工醫(yī)療雙保險、城鄉(xiāng)居民大病保險為補(bǔ)充，醫(yī)療救助托底保障的廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。在全區(qū)率先實施職工醫(yī)療雙保險制度，進(jìn)一步減輕參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，增進(jìn)民生福祉。合并實施生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴(kuò)大生育保險覆蓋范圍，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌，提高基金抗風(fēng)險能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，有效預(yù)防參保群眾因病致貧、因病返貧。經(jīng)過五年發(fā)展，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障體系已經(jīng)形成，為全市經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定發(fā)展貢獻(xiàn)了重要的醫(yī)保力量。
2.醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的新增醫(yī)保藥品納入門診特殊慢性病保障范圍，將29種門診特殊慢性病常規(guī)檢查項目納入醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)病種、藥品目錄、診療項目“三統(tǒng)一”。支持民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，17項壯瑤醫(yī)技法納入醫(yī)保支付范圍。2019年以來，全市享受門診特殊慢性病待遇137.27萬人次。“十三五”期間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別達(dá)到82%、70%以上。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額由2016年的37.47萬元提高到2020年的61.26萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額由2016年的10萬元提高到2020年的18.30萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險累計惠及2.44萬人次，城鄉(xiāng)居民大病保險累計惠及48.43萬人次，醫(yī)療救助累計惠及430.71萬人次。積極推進(jìn)生育保險待遇政策調(diào)整，提高生育保險待遇人均近900元，進(jìn)一步減輕參保對象生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
3.醫(yī)療保障扶貧政策有效落實。全面落實醫(yī)保扶貧“198”政策，“十三五”期末，全市103萬建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%，住院、門診特殊慢性病合規(guī)治療費(fèi)用實際報銷比例分別達(dá)到93.20%、89.26%，較2016年分別提高了約30%、20%，有效減輕貧困人口就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。實行貧困人口“先診療后付費(fèi)”及市域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”“一單制”結(jié)算等惠民政策，參保群眾看病就醫(yī)更加便利。貧困人口慢性病卡應(yīng)辦盡辦，“十三五”期末，全市建檔立卡貧困人口辦理門診特殊慢性病卡人數(shù)達(dá)12.63萬人。
4.重點領(lǐng)域改革有序推進(jìn)。深化醫(yī)保支付方式改革，在全市二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)步推進(jìn)DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制成本、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。“十三五”期末，全市5家三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實施按DRG付費(fèi)改革，逐步減少醫(yī)?；鸢错椖扛顿M(fèi)的比例，初步建立以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保付費(fèi)體系。積極落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度，大幅降低藥品、醫(yī)用耗材價格。126個集中帶量采購藥品在我市落地，平均降價58.9%，累計減少群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)1.3億元。加大醫(yī)藥價格改革力度，城市公立醫(yī)院取消藥品、醫(yī)用耗材加成，分期分批調(diào)整近2000項醫(yī)療服務(wù)項目價格。重新規(guī)范全市城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房床位價格。放開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分特需和市場競爭比較充分、個性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)價格244項，新增醫(yī)療服務(wù)項目316項，中醫(yī)、壯醫(yī)、瑤醫(yī)、苗醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目66項。貫徹執(zhí)行新版廣西醫(yī)保藥品目錄，國家談判藥品從6種增加到118種，更多救急救命好藥進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄。
5.基金監(jiān)管不斷加強(qiáng)。建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，制定欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法、醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員等制度，修訂完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)。重拳出擊，深入開展打擊欺詐騙保專項治理，通過責(zé)令自查、聯(lián)合各行業(yè)部門檢查、第三方檢查等多種方式開展打擊欺詐騙保行動，實現(xiàn)檢查全覆蓋?！笆濉逼陂g，全市累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1634家（次），覆蓋率100%，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)583家（次），暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議104家（次），查處并全部追回違規(guī)金額9151.52萬元。通過新聞媒體曝光7起典型案例，有力震懾醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鹦袨椤＜訌?qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)和內(nèi)控檢查，牢牢守住基金安全底線。
6.醫(yī)保服務(wù)不斷優(yōu)化。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)”服務(wù)模式，大力推廣同城通辦、全區(qū)通辦、跨省通辦，依托網(wǎng)上服務(wù)大廳，將服務(wù)事項推送到互聯(lián)網(wǎng)終端和移動終端，實現(xiàn)服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“自助辦”，同時開展醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗式”辦理，精簡辦理材料，讓群眾“少跑腿、不跑腿”。“十三五”期間，全市21項醫(yī)保業(yè)務(wù)實現(xiàn)“跨省通辦”，9項醫(yī)保業(yè)務(wù)實現(xiàn)“全區(qū)通辦”，各項業(yè)務(wù)平均增速達(dá)到50%以上。實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，累計產(chǎn)生跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算1.21萬例，醫(yī)療保險等各類基金支付9191萬元。推廣醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，參保人持碼即可就醫(yī)購藥。大力實施“村醫(yī)通”工程，全市1497個村衛(wèi)生室全部順利開通“村醫(yī)通”刷卡結(jié)算功能，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。實施職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)，有效減輕參保人員及其家庭成員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，釋放醫(yī)保個人賬戶活力。
7.醫(yī)保智慧云平臺建立運(yùn)行。以宜州區(qū)、南丹縣為試點，依托河池市全民健康信息平臺、居民電子健康卡、自治區(qū)醫(yī)保信息平臺，以及全市原有信息系統(tǒng)建設(shè)成果，在全區(qū)率先建立“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)惠民”智慧服務(wù)云平臺，初步實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)線上診療、在線復(fù)診續(xù)方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時處方審核、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方共享、醫(yī)保實時結(jié)算的互聯(lián)網(wǎng)閉環(huán)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保、醫(yī)療和購藥服務(wù)更加便捷、高效、優(yōu)質(zhì)。
8.應(yīng)急保障能力不斷增強(qiáng)。2020年新冠肺炎疫情發(fā)生以來，全市醫(yī)保系統(tǒng)堅持“人民至上、生命至上”，堅決貫徹落實“兩個確保”重要精神，及時調(diào)整政策，加強(qiáng)資金保障，助力疫情防控。全市累計預(yù)撥醫(yī)?；?395萬元，減輕醫(yī)院墊付壓力；階段性減征緩繳參保費(fèi)約5300萬元，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)；調(diào)整提高100項涉及新冠肺炎診療相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目價格，將新冠肺炎救治方案中不在醫(yī)保目錄的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，臨時性納入醫(yī)保甲類項目支付管理并規(guī)范全市新冠病毒核酸檢測價格。開展新冠肺炎診療防控藥品以及醫(yī)用耗材的采購，出臺應(yīng)對疫情的藥品采購政策，開通藥品和耗材采購應(yīng)急通道。推行醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“電話辦”“預(yù)約辦”“延期辦”“長處方”等多項便民措施，確保疫情期間參保群眾待遇不受影響。
（二）面臨形勢。
從機(jī)遇看，習(xí)近平總書記多次對深化醫(yī)療保障制度改革作出重要指示批示，國家、自治區(qū)以及河池市各級黨委、政府高度重視醫(yī)療保障工作，特別是中共中央國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展明確了前進(jìn)方向。全市經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)中向好、長期向好的基本面沒有變，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展宏觀環(huán)境日趨向好，基本醫(yī)療保障在全市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中的地位逐步提高。經(jīng)過脫貧攻堅硬仗、新冠肺炎疫情大考，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)廣大黨員、干部職工克難攻堅抓發(fā)展的精氣神更旺、勁頭更足。自治區(qū)著力加強(qiáng)醫(yī)保治理體系建設(shè)，為我市加快補(bǔ)齊醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展短板，保障和改善民生帶來新機(jī)遇。
從挑戰(zhàn)看，新冠肺炎疫情仍在起伏反復(fù)。我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展水平仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)仍需加強(qiáng)。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，給醫(yī)保基金籌集和待遇支付帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)保付費(fèi)方式改革仍需做優(yōu)做精。醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然十分嚴(yán)峻，沒有專門的執(zhí)法機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)有待加強(qiáng)，醫(yī)保工作力量仍然比較薄弱。信息化建設(shè)進(jìn)展緩慢。醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)還不夠優(yōu)化，“放管服”改革還不夠深入，醫(yī)保經(jīng)辦資源需進(jìn)一步整合。
“十四五”時期，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)必須胸懷“兩個大局”，準(zhǔn)確把握經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的新形勢和新要求，主動適應(yīng)新階段發(fā)展，深入貫徹新發(fā)展理念，堅守為民服務(wù)初心，增強(qiáng)預(yù)見性，突出針對性，主動在新發(fā)展格局中找準(zhǔn)定位、發(fā)揮作用，更加注重發(fā)展內(nèi)涵、韌性、質(zhì)量與活力，為開啟“六新河池”建設(shè)新征程貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記視察廣西工作的重要講話和重要指示批示和精神，堅持以人民健康為中心、以改革創(chuàng)新為根本動力、以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，聚焦高質(zhì)量發(fā)展主題，著力保障全市廣大人民群眾醫(yī)療保障需求，加快完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更為便捷的多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)提升醫(yī)療保障能力和服務(wù)水平，提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。
（二）主要原則。
——堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善黨領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障工作的體制機(jī)制，牢牢把握新發(fā)展階段要求，貫徹落實新發(fā)展理念，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持人民立場。堅持把人民群眾生命健康放在首位，更好地確保人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求，增進(jìn)民生福祉，不斷實現(xiàn)人民群眾對美好生活的向往。
——堅持公平適度。堅持基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，防止過度保障和保障不足問題。堅持促進(jìn)公平、筑牢底線，強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。
——堅持系統(tǒng)集成。充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎(chǔ)作用，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
——堅持共享共治。共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助綜合保障功能更加完善，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。重特大疾病醫(yī)療保險和救助機(jī)制進(jìn)一步健全，重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制進(jìn)一步完善。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式體系基本建成。醫(yī)療保障基金安全更有保障。以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制有效運(yùn)行，藥品、醫(yī)用耗材價格規(guī)范合理。醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、經(jīng)辦管理體系與全區(qū)統(tǒng)一，群眾看病就醫(yī)便捷度顯著提高。
——待遇保障制度統(tǒng)一規(guī)范?；踞t(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度三重綜合保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。逐步實現(xiàn)待遇政策與全區(qū)統(tǒng)一。建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌能力，促進(jìn)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)發(fā)展。
——籌資分擔(dān)機(jī)制更加均衡。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)政策逐步完善，籌資及待遇更加合理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化、籌資水平穩(wěn)步提升。加大財政對醫(yī)療救助資金投入力度，鼓勵社會資本積極投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。深化醫(yī)保支付方式改革以及藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，價格治理機(jī)制更加完善。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。發(fā)揮醫(yī)療保障基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
——基金監(jiān)管嚴(yán)密有力。加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。以法制治理為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局基本形成。
——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。構(gòu)建覆蓋市—縣—鄉(xiāng)—村的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化管理，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，信息化服務(wù)水平進(jìn)一步提高。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
河池市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃主要目標(biāo)
序號 | 項目 | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
1 | 基本醫(yī)療保險參保率 | ＞95% | ＞97% | 約束性 |
2 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 47.76 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
3 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） | 39.7 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
4 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例 | 85%左右 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 |
5 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比例（含大病保險） | 70%左右 | 保持穩(wěn)定 | 預(yù)期性 |
6 | 重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例 | 70%左右 | 70%左右 | 預(yù)期性 |
7 | 實行按DRG付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例 | 30% | ＞70% | 預(yù)期性 |
8 | 藥品集中帶量采購品種（個） | 126 | 800 | 預(yù)期性 |
9 | 醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） | 1 | 10 | 預(yù)期性 |
10 | 醫(yī)保信用監(jiān)管體系建設(shè)縣（區(qū)）覆蓋率 | —— | 100% | 預(yù)期性 |
11 | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 | 70%左右 | ＞70% | 預(yù)期性 |
12 | 醫(yī)療保障公共服務(wù)事項線上可辦率 | 80%以上 | ＞90% | 預(yù)期性 |
13 | 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)窗口 可辦率 | —— | 100% | 約束性 |
三、主要任務(wù)
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保管理水平。
全面提高基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員依法依規(guī)分類參加基本醫(yī)療保險。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，開放對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。深化醫(yī)療保險費(fèi)征收體制改革，加強(qiáng)與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、大數(shù)據(jù)發(fā)展等部門合作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通共享。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓寬參保繳費(fèi)便民渠道。加強(qiáng)人員信息比對，配合建立健全覆蓋全民、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)清查機(jī)制，加強(qiáng)動態(tài)維護(hù)，全面提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量和參?；A(chǔ)信息管理水平，防止“漏?！薄皵啾！?，確?！笆奈濉逼陂g參保率保持在97%以上。加大醫(yī)保政策精準(zhǔn)宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民主動參保、持續(xù)參保，切實提高人民群眾的參保意愿。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，促進(jìn)參保與待遇享受無縫銜接。
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。
1.鞏固提高統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)基金管理。鞏固提高統(tǒng)一完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機(jī)制。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高資金使用效率，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用合理增長趨勢、醫(yī)療保障基金可持續(xù)發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運(yùn)用，確保醫(yī)療保障基金管理水平穩(wěn)步提高。
2.完善醫(yī)?；I資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實醫(yī)療保障基金籌資主體責(zé)任，優(yōu)化醫(yī)療保障基金籌資結(jié)構(gòu)，保障基金持續(xù)健康運(yùn)行，提高基金互助共濟(jì)能力。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平。落實市、縣級財政事權(quán)和支出責(zé)任。
（三）完善公平適度的待遇保障機(jī)制。
1.完善基本醫(yī)療保險制度。強(qiáng)化醫(yī)療保險政策貫徹執(zhí)行能力。進(jìn)一步落實門診特殊慢性病政策，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，統(tǒng)籌好門診和住院待遇政策銜接，不斷提高城鄉(xiāng)居民門診保障水平。落實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，規(guī)范個人賬戶使用范圍。鞏固擴(kuò)大生育保險覆蓋面，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理。落實好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，清理超出清單授權(quán)范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進(jìn)公平統(tǒng)一。
3.完善醫(yī)療救助制度。建立多部門協(xié)同、信息互通共享的綜合醫(yī)療救助體系，推進(jìn)醫(yī)療救助與醫(yī)保服務(wù)一體化，實現(xiàn)醫(yī)療救助精細(xì)化管理。全面落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，將因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，且認(rèn)定為因病支出型困難家庭的成員納入依申請醫(yī)療救助范圍。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療費(fèi)用成本，提高年度救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，穩(wěn)步提升城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平。
4.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。在過渡期內(nèi)，對穩(wěn)定脫貧人口，以及鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難戶落實漸退式參保資助及大病保險和醫(yī)療救助傾斜政策，確保當(dāng)年100%參加基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本醫(yī)療有保障。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制。對脫貧人口、監(jiān)測對象的高額醫(yī)療費(fèi)用支出實行動態(tài)預(yù)警監(jiān)測，將符合條件的納入救助范圍，堅決守住醫(yī)療保障領(lǐng)域不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。
5.健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。根據(jù)國家、自治區(qū)統(tǒng)一部署，通過有針對性免除醫(yī)療保險限制性條款等措施，落實相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A(yù)付和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提升資金在面對緊急情況下的使用和分配效率，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
6.推進(jìn)建立長期護(hù)理保險制度。圍繞國家、自治區(qū)的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)及統(tǒng)一部署，適時推進(jìn)長期護(hù)理保險相關(guān)工作，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護(hù)理保障需求。發(fā)揮各方的作用，鼓勵商業(yè)保險積極參與長期護(hù)理保險建設(shè)，滿足群眾多元保障需求。
7.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善全市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險的銜接，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。鼓勵和支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的醫(yī)療、疾病等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，引導(dǎo)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)供給，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用，完善多層次醫(yī)療保障體系。
（四）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
1.強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險目錄，落實國家、自治區(qū)醫(yī)保談判藥品落地使用政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險（生育保險）藥品目錄，規(guī)范中藥壯瑤藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用及醫(yī)保支付管理。貫徹落實國家、自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材支付范圍。根據(jù)醫(yī)療保障基金承受能力，積極向自治區(qū)爭取將臨床療效確切、性價比高的新增醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)應(yīng)用發(fā)展。
2.健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在總額控制的基礎(chǔ)上，完善以DRG付費(fèi)為主，按床日、人頭、項目等付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。完善“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)管理，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，完善成本控制。在完善二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施DRG付費(fèi)基礎(chǔ)上，將符合條件的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)改革。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金總額預(yù)算管理，探索縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。建立健全門診共濟(jì)保障的支付機(jī)制，創(chuàng)新統(tǒng)籌基金支付方式，探索按人頭付費(fèi)與門診特殊慢性病管理相結(jié)合，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開展按人頭付費(fèi)方式改革，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。探索符合中醫(yī)藥、壯、瑤醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，推廣中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)，實現(xiàn)同病同治同效同價，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價值。
3.規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估等流程。全面規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬地管理，建立完善分級負(fù)責(zé)、管辦分開、明確職責(zé)、專業(yè)評估的科學(xué)管理體系。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，完善分類分項預(yù)算管理辦法，規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)算及結(jié)算管理。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。鼓勵發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式，加快實現(xiàn)線上線下診療服務(wù)統(tǒng)一管理。
（五）建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機(jī)制。
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中采購制度改革。加強(qiáng)對藥品、醫(yī)用耗材采購工作的統(tǒng)一管理，推進(jìn)國家和自治區(qū)集采藥品在河池落地。常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購、省際價格聯(lián)動、掛網(wǎng)議價、備案采購等工作。加快推進(jìn)以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，強(qiáng)化采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的藥品和醫(yī)用耗材招采平臺的使用，加強(qiáng)對藥品和醫(yī)用耗材采購的全流程監(jiān)管。提高醫(yī)保支付的藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購結(jié)算率。組織開展招采平臺考核評價。完善醫(yī)保支付與集中帶量采購價格協(xié)同機(jī)制。完善與藥品、醫(yī)用耗材集中采購相配套的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)帶量采購中選藥品優(yōu)先合理使用。
2.加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)測管理。組織開展醫(yī)療服務(wù)價格和成本監(jiān)測工作，實時了解全市醫(yī)療服務(wù)價格、成本、醫(yī)療費(fèi)用等信息，定期開展數(shù)據(jù)分析工作，及時發(fā)現(xiàn)問題、完善應(yīng)對措施，為價格調(diào)整提供依據(jù)，建立健全河池市醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，完善市、縣、鄉(xiāng)三級監(jiān)測、分級應(yīng)對和上下聯(lián)動的工作體系和機(jī)制，加快提升藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測監(jiān)管信息化、智能化水平。
3.深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。配合國家、自治區(qū)研究推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立健全以臨床價值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。細(xì)化動態(tài)調(diào)整的啟動條件、觸發(fā)機(jī)制、項目遴選等指標(biāo)和具體操作規(guī)范，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，逐步理順比價關(guān)系，充分發(fā)揮價格杠桿功能，促進(jìn)醫(yī)療資源有效供給和公立醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理。綜合考慮本地區(qū)上一年度經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)成本變化等多種因素，貫徹落實動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策，促進(jìn)河池經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療服務(wù)價格相掛鉤。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。逐步實現(xiàn)醫(yī)用耗材與價格項目分離，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，支持和促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)入臨床，支持將符合條件的中醫(yī)、壯、瑤醫(yī)藥等醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（六）協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
持續(xù)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，全力推動醫(yī)改各項任務(wù)落地見效。深入貫徹落實醫(yī)保支付政策，協(xié)同推進(jìn)共治共享、多方參與的醫(yī)藥服務(wù)供給體系改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率。支持緊密型醫(yī)共體建設(shè)，探索醫(yī)共體內(nèi)部協(xié)同完成醫(yī)療服務(wù)的新模式。大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，加快遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的推廣運(yùn)用，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。落實分級診療制度，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。完善藥品處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店之間處方流轉(zhuǎn)共享，充分發(fā)揮藥師職能作用。
（七）加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。
1.建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，實行醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管制度。完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查措施，規(guī)范檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。通過政府購買服務(wù)等形式，積極引入第三方力量協(xié)助開展醫(yī)保基金監(jiān)管。落實市、縣醫(yī)保部門監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體管理責(zé)任。
2.建立完善智能監(jiān)控制度。推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)在河池落地應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金全方位、全流程智能監(jiān)控、全環(huán)節(jié)管理。加強(qiáng)推廣應(yīng)用視頻監(jiān)控、人臉識別等“互聯(lián)網(wǎng)+”的新技術(shù)、新手段，切實強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力配置，提升智能監(jiān)控水平。完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前提醒、事中監(jiān)管，有效規(guī)范診療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效能。
3.建立醫(yī)療保障信用管理制度。依托河池市“五位一體”農(nóng)村信用體系，推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師、技師）、參保人員等醫(yī)保信用記錄、信用評價管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。積極發(fā)揮部門聯(lián)動作用。完善欺詐騙保聯(lián)合懲戒制度。
4.建立綜合監(jiān)管制度。建立部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管格局，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協(xié)作查處和信息共享機(jī)制，暢通案件移送渠道，各相關(guān)部門對查實的欺詐騙保行為按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，將醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生綜合監(jiān)管等有機(jī)銜接，推動醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果有效運(yùn)用。
5.完善社會監(jiān)督制度。加大宣傳，持續(xù)落實欺詐騙保舉報獎勵制度。完善醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。推進(jìn)主動曝光典型案例的常態(tài)化、制度化，定期向社會曝光基金監(jiān)管典型案件。建立信息披露制度，依法開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息強(qiáng)制披露，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、服務(wù)價格等信息。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布基本醫(yī)療保險參保情況以及基金收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
6.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，構(gòu)建醫(yī)療保障基金預(yù)算執(zhí)行糾偏機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施基金運(yùn)行和中央財政轉(zhuǎn)移支付資金全過程績效管理。開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中長期精算。
（八）提升醫(yī)保公共服務(wù)供給能力。
1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。推進(jìn)全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)、事項辦理標(biāo)準(zhǔn)一致化。建立健全基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織管理體系，推進(jìn)運(yùn)行管理標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推動經(jīng)辦服務(wù)下沉，加快市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，完善考核激勵機(jī)制，推進(jìn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)化，打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的經(jīng)辦隊伍。加強(qiáng)醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置，規(guī)范崗位設(shè)置和服務(wù)內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)功能。加大財政投入保障，確保各級醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。
2.提升醫(yī)保公共服務(wù)效能。貫徹落實自治區(qū)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化三年行動計劃，形成線上線下統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。梳理、優(yōu)化、精簡醫(yī)保經(jīng)辦事項，努力實現(xiàn)群眾辦事“少跑腿”“零跑腿”。落實全市各級醫(yī)保服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實施全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單制度。建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制，縮小地區(qū)及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置差異。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦適老化服務(wù)，支持符合條件的康養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，滿足老年人群體醫(yī)保服務(wù)需求。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，不斷擴(kuò)大“全區(qū)通辦”“跨省通辦”服務(wù)事項范圍，實現(xiàn)群眾辦事“一次不用跑”“最多跑一趟”。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上結(jié)算管理服務(wù)新模式，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉(zhuǎn)、在線費(fèi)用結(jié)算、送藥上門全流程的醫(yī)保服務(wù)。
3.優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。實行全區(qū)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案服務(wù)，提供不少于3種線上備案服務(wù)渠道。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推行門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，按照國家、自治區(qū)統(tǒng)一部署開展門診特殊慢性病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)管，將異地就醫(yī)費(fèi)用與本地費(fèi)用進(jìn)行同監(jiān)管、同考核。
（九）推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)全市醫(yī)療保障一個系統(tǒng)、一張網(wǎng)絡(luò)、一套數(shù)據(jù)，確保規(guī)范、高效、安全運(yùn)行。持續(xù)做好醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護(hù)，繼續(xù)深入推進(jìn)“村醫(yī)通＋”工程，促進(jìn)更多醫(yī)保服務(wù)在基層落地見效。加快推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用全覆蓋。到2025年底，醫(yī)保電子憑證激活率超過85%。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)揮各級黨組織對醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確的政治方向。各級各部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)以及對工作思路和任務(wù)部署的政治把關(guān)，細(xì)化責(zé)任目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任落實，采取有力措施，充分發(fā)揮基層政府組織作用，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障規(guī)劃工作。
（二）實施法治醫(yī)保建設(shè)。堅持依法決策、依法行政、依法執(zhí)法共同推進(jìn)，推動法治醫(yī)保與法治政府、法治社會一體建設(shè)，在醫(yī)療保障系統(tǒng)形成依法治理新格局。貫徹執(zhí)行基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄制度，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管中的應(yīng)用，提升醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員監(jiān)管能力。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識。
（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃。全市各級醫(yī)保部門、相關(guān)責(zé)任單位要將落實規(guī)劃作為重點工作，明確責(zé)任主體，科學(xué)把握規(guī)劃重點和難點，制定時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項任務(wù)，確保如期完成規(guī)劃目標(biāo)。
（四）強(qiáng)化人才保障。加快補(bǔ)齊醫(yī)保人才隊伍短板，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，注重品德和實績的考核。開展醫(yī)保干部輪崗交流。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦、基金監(jiān)管力量和能力建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療保障干部教育培訓(xùn)，完善選人用人、職務(wù)職級調(diào)整等激勵和保障機(jī)制，健全干部考評機(jī)制，努力打造一支廉潔、勤政、務(wù)實、高效的干部隊伍。
（五）做好監(jiān)督評估。編制年度計劃，科學(xué)設(shè)定年度計劃監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)年度計劃監(jiān)測分析。開展規(guī)劃實施情況動態(tài)檢測、中期評估和總結(jié)評估，評估規(guī)劃實施進(jìn)展情況及時發(fā)現(xiàn)問題并提出工作建議。
（六）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅持正面宣傳和輿論引導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，提高群眾政策知曉度。加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保群眾醫(yī)保法律法規(guī)政策的宣傳，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，努力營造社會關(guān)心支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
