各縣市人民政府，州直各委、辦、局：
《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2022年8月16日
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紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進經(jīng)濟社會發(fā)展，維護社會和諧穩(wěn)定有著重大意義。紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，是紅河州醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，圍繞建立中國特色醫(yī)療保障制度總目標，貫徹落實中央、省、州關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的安排部署，謀劃未來5年發(fā)展，深入推進“健康中國”“健康云南”“健康紅河”戰(zhàn)略實施，推動紅河州醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。規(guī)劃以《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》為主要編制依據(jù)。規(guī)劃期為2021年至2025年，遠期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間紅河州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路和基本原則，明確發(fā)展目標、重點任務(wù)和重大舉措，是未來5年指導(dǎo)全州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。
一、規(guī)劃基礎(chǔ)
“十三五”時期，紅河州認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省人民政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，在落實醫(yī)療保障管理體制改革、推進全民參保計劃、打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)、有效維護基金安全、推動醫(yī)藥管理和支付方式改革、促進醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量提升等方面取得新突破，各項醫(yī)?；菝翊胧┞涞綄嵦?，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
運行機制更加健全。組建州、縣市兩級醫(yī)療保障局，整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、醫(yī)藥招采、醫(yī)療救助等職能，建立了全州統(tǒng)一、上下對口、管理順暢、服務(wù)高效的醫(yī)療保障管理體制，進入了一個更高質(zhì)量、更全面深刻的改革發(fā)展時期。
制度體系更加完善。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作兩項制度，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)；城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險不斷完善，保障更加充分；職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，生育保險制度更加完善；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實施，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成，推動全州醫(yī)療保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。到“十三五”末，全州基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達437.94萬人（其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保45.44萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保392.50萬人），比“十二五”末增加3.12萬人。
服務(wù)大局更加凸顯。緊緊圍繞脫貧攻堅工作大局，全面貫徹落實云南省健康扶貧30條措施，扎實推進醫(yī)療保障扶貧政策精準落實，建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)保和大病保險。全力應(yīng)對新冠肺炎疫情，堅決落實“確保不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”要求，及時出臺10條特殊報銷政策，臨時調(diào)整5項政策規(guī)定，對新冠肺炎確診和疑似病例一律免費救治；向定點救治醫(yī)院預(yù)撥醫(yī)保資金2210萬元，用于人員救治和緩解醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力；推出“一減一緩一延三不降”的措施，為參保企業(yè)減征1.64億元。
基金運行更加穩(wěn)健。扎實推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌，加強基金預(yù)算和績效管理，不斷增強醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行約束力和風(fēng)險控制力。截至2020年末，全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余14.66億元，累計結(jié)余可支付16.25個月；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余24.41億元，累計結(jié)余可支付9.88個月，醫(yī)?；鹂傮w安全可控，穩(wěn)健可持續(xù)。
改革成效更加明顯。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，全州開展DRG付費試點醫(yī)院達42家；以個舊市、河口縣為試點，開展緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費改革。醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制逐步建立，2020年啟動新一輪公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，調(diào)整項目共計182項，基本理順全州定點公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系。扎實推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，2020年開展了4批藥品、3批醫(yī)用耗材集中帶量采購，通過集中帶量采購政策落地，納入集采藥品、醫(yī)用耗材平均降幅達50%以上，最高降幅達90%以上。
基金監(jiān)管更加有力。法治醫(yī)保建設(shè)取得積極成效，通過明晰行政執(zhí)法權(quán)責(zé)清單、推行行政執(zhí)法“三項制度”、加強行政執(zhí)法隊伍建設(shè)、強化醫(yī)保法治宣傳，全系統(tǒng)依法行政能力和水平不斷提高，依法治理整體水平有效提升，法治體系建設(shè)固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的重要作用日益凸顯。全面開展醫(yī)保基金監(jiān)督專項整治，重拳打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹛貏e是欺詐騙保行為，建立健全基金詐騙案件舉報制度和飛行檢查制度，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，探索引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管，管好、用好人民群眾的“看病錢”。
信息建設(shè)更加高效。“十三五”期間，建成統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦端實現(xiàn)覆蓋州、縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級網(wǎng)絡(luò)，定點端實現(xiàn)覆蓋州、縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村四級網(wǎng)絡(luò)。推進“智慧醫(yī)保”建設(shè)，完成紅河州醫(yī)保電子憑證上線建設(shè)，實現(xiàn)了購藥就醫(yī)“掃碼即可”醫(yī)保服務(wù)新體驗。截至2020年末，全州共690家醫(yī)院、767家藥店實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證上線使用，160.55萬人申領(lǐng)激活醫(yī)保電子憑證，全州醫(yī)保憑證進入了“碼”時代，參保群眾通過醫(yī)保電子憑證便捷享受醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保賬戶查詢、醫(yī)保就診和購藥支付等各類便捷、高效、安全在線醫(yī)療保障服務(wù)。
經(jīng)辦服務(wù)更加便民。深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作落實，制定標準化窗口工作規(guī)程，實施“好差評”制度，規(guī)范辦事流程，簡化辦事程序，壓縮辦事時間，醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“指尖辦”水平不斷提高。全面梳理醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，精簡證明材料；實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”；異地就醫(yī)直接結(jié)算不斷優(yōu)化，61家定點醫(yī)療機構(gòu)接入國家跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算平臺；全州19家定點醫(yī)療機構(gòu)，279家定點零售藥店，實現(xiàn)與27個省的跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。
當(dāng)前，紅河州醫(yī)療保障重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革任務(wù)仍然艱巨，伴隨人民群眾健康需求和醫(yī)保待遇保障水平的不斷提高，人口老齡化的加大，醫(yī)?；鹬С鰤毫︼@著增加，有限的資金供給和不斷增長的醫(yī)療需求間的矛盾日益突出。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，加強基金監(jiān)管的長效監(jiān)管機制尚未健全，法治醫(yī)?；A(chǔ)還比較薄弱。醫(yī)保信息化、標準化仍不能適應(yīng)改革發(fā)展的需求，基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距。站在新的歷史起點，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在以人民為中心的發(fā)展思想指引下，堅定的政策環(huán)境、良好的發(fā)展環(huán)境和完善的內(nèi)部環(huán)境，為紅河州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了有利的機遇。 “十四五”時期紅河州醫(yī)療保障工作要站位全局，深刻領(lǐng)會“兩個確立”的決定性意義，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，立足新發(fā)展階段，善于把握“形”與“勢”“?！迸c“機”，努力在危機中育先機、于變局中開新局，奮勇推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為維護人民群眾全生命周期健康提供更加堅實的保障。
二、總體思路
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務(wù)院和省委、省人民政府決策部署，在統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局中思考、謀劃醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，強化共建共治共享，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動健康中國戰(zhàn)略在紅河全面落實，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
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——堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，堅持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障標準，把提高保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟能力，防范化解基金運行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，增強醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進“放管服”改革，加強醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機制，促進醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。
——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機制，強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標
到2025年，全州醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮全州經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。
——建設(shè)公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質(zhì)性進展，各方責(zé)任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng)，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。
——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果?；鸨O(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加透明高效。深入推進醫(yī)療保障領(lǐng)域普法依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。
——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實?；踞t(yī)療保險基金收支結(jié)余合理，基金運行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。
——建設(shè)智慧醫(yī)保。云南省智慧醫(yī)保信息平臺在紅河州全面落地，信息化標準化全面加強?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。
到2035年，紅河州將與全國、全省同步基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。全州基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
三、重點發(fā)展任務(wù)
?。ㄒ唬┨嵘襻t(yī)保參保質(zhì)量
全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。
1.?依法依規(guī)分類參保。以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應(yīng)保盡保，落實參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保，除應(yīng)參加職工醫(yī)保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，選擇以個人身份參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，進一步落實放開持居住證參保政策。落實困難群眾分類資助參保政策。
2.?實施精準參保擴面。加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作，建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理。推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率，確?；踞t(yī)療參保率穩(wěn)定在95%以上。
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專欄1 ?搭建數(shù)據(jù)化信息共享平臺工程 |
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按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，將參保人員的身份、就業(yè)、參保繳費等數(shù)據(jù)通過平臺實現(xiàn)州內(nèi)（省內(nèi)、國內(nèi)）共享，實現(xiàn)教育、公安、民政、司法、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門數(shù)據(jù)的比對、共享、互認，避免重復(fù)參保，為全民參保夯實基礎(chǔ)，提供重要保障。 |
3.?優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強和優(yōu)化參保服務(wù)；適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加大參保繳費宣傳引導(dǎo)力度，推動服務(wù)向基層下沉，加強醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證?！笆奈濉逼陂g，要著眼醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。
1.?嚴格落實籌資分擔(dān)和調(diào)整政策?；诳深A(yù)測的基金支出需求，測算職工醫(yī)保繳費率和居民醫(yī)保定額籌資標準。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費、政府按規(guī)定比例給予補助。健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。
2.?鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，不斷加強基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌管理，有效增強基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風(fēng)險能力。落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強就醫(yī)管理，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)有序健康發(fā)展。按照省級安排部署，穩(wěn)步推進醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
3.?加強基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，增強預(yù)算執(zhí)行約束力，做好醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算信息披露，依法依規(guī)做好基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。建立完善醫(yī)?；鹂冃гu價體系，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，開展基金運行風(fēng)險評估預(yù)警及醫(yī)保待遇調(diào)整、政策改革基金風(fēng)險評價。
4.?健全風(fēng)險評估預(yù)警機制。加強對醫(yī)療費用增長、基金收支和群眾負擔(dān)水平變化的監(jiān)測評價，加強醫(yī)保財務(wù)分析與預(yù)警指標體系建設(shè)，建立健全基金運行定期分析制度。建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動化解基金運行風(fēng)險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。開展醫(yī)?；疬\行評價，合理調(diào)控基金結(jié)余水平。
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專欄2 ?基金運行管理提升工程 |
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提升基金預(yù)算管理能力。完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、繳費基數(shù)、繳費率、參保人數(shù)等因素編制收入預(yù)算；根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)參保人年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況編制支出預(yù)算，規(guī)范預(yù)算編制，嚴格預(yù)算約束。 健全基金績效評價體系。圍繞“預(yù)算精準、負擔(dān)合理、運行高效”的目標，制定醫(yī)療保障基金績效評價指標體系，對基本醫(yī)療保障基金征繳、支付、結(jié)余、監(jiān)管等基金管理全過程進行績效評價。統(tǒng)一績效評價數(shù)據(jù)口徑、計算標準和評分依據(jù)，規(guī)范績效評價過程。建立績效評價反饋機制，完善激勵機制。 完善基金中長期平衡機制。強化基金運行風(fēng)險分析，加強基金運行狀況實時監(jiān)測。對基本醫(yī)療保險人口結(jié)構(gòu)、基金支出、當(dāng)期結(jié)余、累計結(jié)余等進行動態(tài)監(jiān)測，合理設(shè)置風(fēng)險預(yù)警線，加強基金運行風(fēng)險預(yù)警。 |
?。ㄈ┙∪鄬哟未霰Ｕ蠙C制
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求，要根據(jù)紅河州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，健全和完善醫(yī)保待遇保障機制，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，通過多層次醫(yī)療保障的待遇組合，減輕人民群眾就醫(yī)負擔(dān)。
1.?促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)療保險?；镜亩ㄎ唬晟坡毠めt(yī)保和居民醫(yī)保分類保障機制，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策，制定和調(diào)整全州醫(yī)療待遇政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
2.?合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導(dǎo)預(yù)期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。
3.?健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。完善救助對象及時精準識別機制?？茖W(xué)確定和規(guī)范救助的范圍、內(nèi)容、標準和程序，做好重點救助對象和一般救助對象分類管理和分類保障。落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫(yī)療費用救助機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。完善防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
4.?規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
5.?支持商業(yè)健康保險發(fā)展。支持商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。根據(jù)國家和省的部署，落實支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。支持商業(yè)保險開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保政策緊密銜接的普惠性、互補性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化保障需求。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
6.?有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，堅持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，加大對重點幫扶縣醫(yī)療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅期各地自行開展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。健全醫(yī)療保障防止返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和依申請醫(yī)療救助機制。做好農(nóng)村外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。完善居民醫(yī)保參保個人繳費資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理設(shè)定年度救助限額。引導(dǎo)慈善、商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
7.?落實重大疫情醫(yī)療保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實現(xiàn)醫(yī)療救治費用“一站式”結(jié)算，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，實行醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診費用負擔(dān)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
8.?完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫(yī)療費用及生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)生育保險待遇。
9.?支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持工會醫(yī)療互助的互助共濟性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢，加強工會醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應(yīng)。
10.?穩(wěn)步建立長期護理保險制度。落實長期護理保險制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。
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專欄3 ?重大疾病救助工程 |
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確保救助數(shù)據(jù)精準。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》要求，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，加強與教育、公安、民政、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門的工作協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。 加強救助防貧減貧能力。完善基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，加快健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度，構(gòu)建防范化解因病致貧返貧的長效機制。引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用，建立健全城鄉(xiāng)居民因疾病高額費用負擔(dān)監(jiān)測預(yù)警機制，強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。 引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助保障。支持發(fā)展商業(yè)健康保險，健全引導(dǎo)社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。 |
?。ㄋ模┙⒐苡酶咝У尼t(yī)保支付機制
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。要按照“?；尽钡脑瓌t，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點協(xié)議、結(jié)算管理，推進醫(yī)保支付方式改革，不斷增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
1.?全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標準，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準入談判結(jié)果，按要求執(zhí)行醫(yī)保支付標準。立足基金承受能力，以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省級申請將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)向省級申請將符合條件的民族藥、中藥飲片按程序納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省級部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。
2.?持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，推進區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。普遍實施按病種付費為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進DRG付費方式改革，研究制定紅河州DRG付費方式改革具體行動計劃。逐步擴大DRG付費覆蓋范圍，力爭實現(xiàn)全州符合條件的醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)均實行DRG付費。協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和打包付費改革，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行總額預(yù)算管理，加強監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，落實國家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種支付政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。增強支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，開展支付方式績效考核和監(jiān)管。
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專欄4 ?深化醫(yī)保支付方式改革工程 |
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醫(yī)保總額預(yù)算管理。結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，并根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。按照國家、省級統(tǒng)一部署，積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步推行區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 按病種付費。穩(wěn)步推進單病種付費。 按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG付費）。對住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平進行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價。 按床日付費。對于精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式；對于安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費的方式。 按人頭付費。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病入手開展試點。 緊密型縣域醫(yī)共體打包付費。依托縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，堅持基本醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，按照自愿選擇、平等協(xié)商的原則，選擇“按人頭打包付費”或“按住院費總額打包付費”辦法，統(tǒng)籌使用打包資金，建立“總額包干、結(jié)余留用，超支自擔(dān)”的激勵和約束機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和有序就醫(yī)格局形式，提高醫(yī)保基金使用效率和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體績效。 按項目付費。繼續(xù)降低按項目付費比重。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診病例，可按項目付費。 |
3.?健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預(yù)算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、州內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。制定完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構(gòu)和重點學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。明確醫(yī)?；饟芨稌r限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。支持有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
4.?建立健全協(xié)商談判機制。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，平衡醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。健全醫(yī)保基金與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制，醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機制。
5.?加強醫(yī)保定點管理。全面落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保行政部門管理責(zé)權(quán)關(guān)系。規(guī)范醫(yī)保定點協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核，推動醫(yī)保定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行掛鉤。制定全州定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、醫(yī)保基金管理、滿意度、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
?。ㄎ澹┙∪珖烂苡辛Φ幕鸨O(jiān)管機制
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，必須把維護基金安全作為首要任務(wù)，加強基金監(jiān)管，推進標本兼治。加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
1.?明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任。完善基金監(jiān)管工作機制，將維護基金安全納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強化醫(yī)保部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，加強內(nèi)控制度建設(shè)，依法查處違法違規(guī)行為，確?；鹌椒€(wěn)安全運行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導(dǎo)、支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定醫(yī)保管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
2.?建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、監(jiān)督檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作規(guī)范、標準和流程。建立健全部門聯(lián)動機制，完善聯(lián)合檢查制度，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
3.?全面推進智能監(jiān)控。依托省級“智慧醫(yī)?！逼脚_，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實時監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為過程監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。積極探索將DRG、DIP付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
4.?建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責(zé)任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度。
5.?健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，規(guī)范工作流程和方式。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用機制，推行信息共享和互聯(lián)互通，健全聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)嚴肅處理。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，推動行刑銜接。
6.?完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準。
7.?加強基金監(jiān)管法治建設(shè)。全面貫徹落實《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》，強化依法監(jiān)管力度。規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等規(guī)范標準，推行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度“三項制度”落地見效。加強基金監(jiān)管專職機構(gòu)、執(zhí)法隊伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標準化建設(shè)。
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專欄5 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程 |
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系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。 現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，堅持每年一次全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。現(xiàn)場檢查由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展檢查。 飛行檢查全覆蓋。州級醫(yī)保部門聯(lián)合有關(guān)部門組織開展飛行檢查，飛行檢查隨機抽查范圍覆蓋全州所有縣市。 社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、門戶網(wǎng)站、微信公眾號等舉報渠道，規(guī)范舉報線索辦理程序，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索凡接必查，實名舉報查實必獎。建立社會監(jiān)督員隊伍，動員社會力量參與監(jiān)管。 監(jiān)督責(zé)任全覆蓋?？v向上，健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，壓實基層監(jiān)管責(zé)任，合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。橫向上，加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、紀檢監(jiān)察、審計等部門的協(xié)同配合，發(fā)揮綜合監(jiān)管機制作用，構(gòu)建監(jiān)管合力。推進基金監(jiān)管網(wǎng)格化管理，實現(xiàn)對每個定點醫(yī)藥機構(gòu)都有專人負責(zé)監(jiān)管。 |
?。﹨f(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
1.?全面推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，推進全州藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，引導(dǎo)藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，確保國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果在全州落地。完善集中采購配套政策，建立完善醫(yī)藥價格和信用評價制度，探索推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。
2.?規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材配送行為。進一步完善基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送企業(yè)遴選機制，確保公平、公開地遴選出網(wǎng)絡(luò)體系全、質(zhì)量信譽好、配送能力強、特別是在抗擊新冠肺炎疫情中對社會做出貢獻的優(yōu)質(zhì)藥品配送企業(yè)。促進市場公平有序競爭，加快形成以大型骨干企業(yè)為主、中小型企業(yè)為補充的醫(yī)藥配送格局，保障基層用藥需要。完善考核監(jiān)督考核機制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。
3.?完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制和信息共享機制。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，完善定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。堅持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，同步強化價格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理要求。建立健全公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機制。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
4.?增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。補齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護理等醫(yī)學(xué)學(xué)科的緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結(jié)構(gòu)，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
5.?支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務(wù)價格政策和診療項目內(nèi)涵外延，落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，符合啟動條件的及時調(diào)整價格。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑實行自主定價。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實醫(yī)藥機構(gòu)定點結(jié)果互認，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)及時納入醫(yī)保定點，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。
四、醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系建設(shè)
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障功能基礎(chǔ)支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。
?。ㄒ唬┨嵘t(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平
1.?加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。落實全國醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標準體系。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標準“六統(tǒng)一”，推進標準化窗口和示范點建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)州、縣、鄉(xiāng)、村四級全覆蓋。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項委托定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社會專業(yè)服務(wù)機構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。強化醫(yī)保公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部控制，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。各級政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常運行。
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專欄6 ?醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
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經(jīng)辦標準化窗口建設(shè)。實現(xiàn)縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。全面落實全國醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標準規(guī)范，制定示范窗口評定標準，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的地標識別功能，規(guī)范服務(wù)。 積極推進經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、基層示范點、定點醫(yī)療機構(gòu)示范點、管理服務(wù)示范點建設(shè)。 |
2.?推進公共服務(wù)提質(zhì)增效。加快醫(yī)保公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè)，梳理、完善醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)標準體系。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。完善全州基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落實政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，通過窗口端、移動端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，實現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺，努力實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”。落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)評價標準體系和評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法。
3.?完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。健全州內(nèi)、省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴大異地就醫(yī)支付范圍。
4.?探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)法人治理建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政府服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
5.?加強內(nèi)部控制。加強醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點控制，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點，強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
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專欄7 ?醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程 |
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全面落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，將“好差評”制度實施貫穿醫(yī)保政務(wù)服務(wù)全過程，推動醫(yī)療保障公共服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革。聚焦群眾關(guān)心關(guān)注的熱點難點問題，進一步優(yōu)化明確便民服務(wù)措施。對差評和投訴問題進行調(diào)查核實，督促整改和反饋。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息，推動形成愿評、敢評、評了管用的社會共識。 積極推進跨省通辦。推進基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保登記、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項跨省通辦。加強部門間數(shù)據(jù)共享，提升“跨省通辦”數(shù)據(jù)共享支撐能力。嚴格執(zhí)行“跨省通辦”醫(yī)保服務(wù)事項的業(yè)務(wù)規(guī)則和標準。 大力提升醫(yī)保全流程數(shù)字化水平。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運用。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算。依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用。探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。 全力提高適老服務(wù)水平。針對參保登記、異地就醫(yī)備案、門診特殊病慢性病病種待遇認定、醫(yī)療費用手工（零星）報銷、社會保障卡掛失解鎖等老年人等群體辦理的高頻事項，有針對性制定出臺便民利民措施。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口管理，合理布局服務(wù)網(wǎng)點，保留暢通傳統(tǒng)服務(wù)渠道，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機老年人等群體的線下服務(wù)要求。對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開啟綠色通道，創(chuàng)新服務(wù)模式，提供優(yōu)先辦理、預(yù)防服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)等。進一步優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，不斷提升智能化服務(wù)水平，提供更多智能化適老服務(wù)。 |
?。ǘ┩七M醫(yī)療保障信息化建設(shè)
高標準推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在紅河州應(yīng)用落地，夯實紅河州醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)，為紅河州各級醫(yī)保部門科學(xué)履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平，提升醫(yī)保服務(wù)的品質(zhì)和便利性，推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
1.?推進智慧醫(yī)保信息平臺建設(shè)。根據(jù)云南省醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)的安排部署，推進云南省智慧醫(yī)保信息平臺在紅河州全面落地。建成州、縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村全覆蓋的醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)，縱向與各級醫(yī)保部門互聯(lián)互通，橫向匯聚兩定醫(yī)藥機構(gòu)等外部關(guān)聯(lián)互聯(lián)互通，最終建成數(shù)據(jù)共享、交互協(xié)同的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)體。持續(xù)開展15項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼信息維護及應(yīng)用工作，建立常態(tài)化維護機制，實現(xiàn)動態(tài)維護，形成全國“通用語言”，夯實醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。完成經(jīng)辦管理、公共服務(wù)、智能監(jiān)管、宏觀決策、“區(qū)塊鏈+醫(yī)?！蔽宕箢悜?yīng)用的業(yè)務(wù)系統(tǒng)上線使用，建成智慧醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時流動、業(yè)務(wù)協(xié)同和管理一體化，不斷深化應(yīng)用。到2025年，全州全面建成業(yè)務(wù)經(jīng)辦“標準化”、公共服務(wù)“網(wǎng)絡(luò)化”、政策制定“數(shù)據(jù)化”、基金監(jiān)管“智能化”、協(xié)作共享“安全化”的信息化支撐體系。
2.?實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息協(xié)同共享。貫徹執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保信息編碼標準體系和醫(yī)療保障標準清單。通過省級一體化、規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺，實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)雙向?qū)崟r交換及業(yè)務(wù)協(xié)同，同時實現(xiàn)與其它部門及機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)銀行、保險公司等）平臺間的信息交換與共享，為醫(yī)療保障領(lǐng)域各類業(yè)務(wù)協(xié)作辦理建立堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。
3.?完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，指導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的試點醫(yī)療機構(gòu)做好信息系統(tǒng)改造，推動醫(yī)保移動支付建設(shè)落地，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行國家、省級關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策，制定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法，完善經(jīng)辦流程和服務(wù)協(xié)議，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)體系和評價體系。建立完善國家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫(yī)療機構(gòu)處方與藥品零售信息共享。
4.?推進醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)具備醫(yī)保電子憑證應(yīng)用條件，醫(yī)保電子憑證在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，進一步提升參保群眾滿意度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理模式。
5.?加強醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理。加強醫(yī)保系統(tǒng)信息化隊伍建設(shè)，適應(yīng)新形勢信息化工作的高標準要求，開展信息化知識、技術(shù)、標準和規(guī)范等培訓(xùn)，全面提升人員素質(zhì)和能力。加強數(shù)據(jù)分級保護，嚴格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人基本信息和數(shù)據(jù)安全。完善制度建設(shè)，強化運維管理，保障醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全、可靠運行。
6.?提升統(tǒng)計信息質(zhì)效。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和精準化服務(wù)離不開高質(zhì)量的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)支撐，在統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)下，要統(tǒng)一統(tǒng)計指標體系和口徑，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強數(shù)據(jù)分析運用，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù)、為基金健康運行提供風(fēng)險預(yù)警、為醫(yī)保管理工作提供方向指導(dǎo)。
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專欄8 ?醫(yī)療保障信息平臺（智慧醫(yī)保平臺）建設(shè)工程 |
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建設(shè)內(nèi)容。云南省智慧醫(yī)保信息平臺，支持應(yīng)用多級部署、數(shù)據(jù)兩級集中，推進公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策系統(tǒng)建設(shè)和實施應(yīng)用。 平臺特點。統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全。統(tǒng)一編碼規(guī)范、統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范，系統(tǒng)構(gòu)架層次更高、平臺支撐能力更強、經(jīng)辦響應(yīng)速度更快，能運行不同險種、兼容不同政策、滿足不同需要，操作便捷、服務(wù)高效、體驗滿意，確保網(wǎng)絡(luò)安全、應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全、基金安全。 編碼統(tǒng)一。貫徹落實疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保服務(wù)項目等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，實現(xiàn)縱向全貫通、橫向全覆蓋。 平臺應(yīng)用。充分運用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和5G等新技術(shù)，深度融合醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦和監(jiān)管需求，有效挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，全力打造智慧可信的宏觀決策系統(tǒng)，逐步構(gòu)建“管理有智慧，服務(wù)在身邊”的智慧醫(yī)保服務(wù)平臺。 |
（三）貫徹落實標準化工作
落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務(wù)。
五、保障措施
?。ㄒ唬┩七M法治醫(yī)保建設(shè)
全面落實醫(yī)療保障領(lǐng)域各項法律、法規(guī)、規(guī)章，深入推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的宣傳教育和貫徹落實。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，加強醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督。全面落實“八五”普法規(guī)劃，健全落實系統(tǒng)干部職工學(xué)法用法制度和法治宣傳長效機制，提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。
?。ǘ娀Y金保障
加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與中期財政規(guī)劃實施的協(xié)調(diào)銜接，完善財政對醫(yī)療保障事業(yè)的投入機制，按照中央、省、州財政支出事權(quán)責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等民生資金有效保障。強化醫(yī)療保障重點項目尤其是支撐體系建設(shè)項目儲備，積極爭取各級財政加大資金投入力度，保障醫(yī)療保障重大項目的實施。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)和正常運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保部門公共服務(wù)水平。
?。ㄈ┘訌娦麄饕龑?dǎo)
圍繞醫(yī)療保障法規(guī)政策、重大便民惠民舉措和“十四五”規(guī)劃重點工作，創(chuàng)新宣傳方式方法，引導(dǎo)輿論走向，有效提高人民群眾醫(yī)療保障法規(guī)政策普及率，充分保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切、提升醫(yī)療保障事業(yè)公眾形象；健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機制，加強輿情監(jiān)測，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，合理引導(dǎo)人民群眾對醫(yī)療保障的預(yù)期，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展提供輿論支持。加大對全民醫(yī)療保障的政策宣傳力度，加強基層宣傳，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。加強醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)信息公開工作，推進重點領(lǐng)域信息公開。
?。ㄋ模娀鋵嵲u估
建立規(guī)劃實施落實機制，明確責(zé)任單位、實施時間表和路線圖，建立規(guī)劃實施統(tǒng)計監(jiān)測評估機制，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。積極爭取各方面對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。?
